桂枝汤证各家论述·聂惠民
$ y# v5 ^7 p4 a" U* `《伤寒论》方药解析，聂惠民

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7 @4 H1 D7 I' W6 `, `8 _0 }        【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。" @* L: X( k- o/ W; M& o
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        桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘   4 V3 H" j1 x- Z( e2 W

8 G6 a2 Q- v0 I1 O& m　　上五味，中咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，中热稀粥一升馀，以助药力，温覆令一时许，遍身中中微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
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        【提要】太阳中风的脉证治法。
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        【阐论】  y- w8 {4 y# M$ w1 d
        本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”，简言之即是浮弱、浮缓之脉。中风所以会出现这样的脉象，仲景在自注句中说：“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”亦即发热汗出的结果。因为发热是阳气外浮，所以脉亦应之而浮；汗出，阴液不足，所以脉亦应之而弱。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，为太阳中风的主证。用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热，目的是为了形象地描绘中风患者的征象，同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒。“鼻鸣干呕”，是太阳中风兼见的症状，因为感受了风邪以后，致肺气不利和胃气上逆所引起的。
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& C  v% ?" {2 M, c9 [  L% _        太阳中风证辨证特点：发热的特点，以翕翕形容发热在浅表。如身披羽毛，呈温和发热感觉，热在肤表，热势轻浅，区别于阳明之蒸蒸发热。中风证的汗出为“自汗出”其特点是：①微微自汗；②汗出与发热并见；③汗出与恶风、脉缓并见。恶风、恶寒与发热、汗出并见，说明风寒之邪，外束肌表，卫阳受邪，温煦失职，加之汗出肌疏，卫外功能失调，故恶寒、恶风并见。从而提示恶寒与恶风，二者既可相互并见，又有轻重之别。
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9 T% J4 B+ h( s        桂枝汤为治太阳中风证的主方，有调和营卫，解肌发汗，滋阴和阳的作用。方以桂枝为君，味辛性温，辛能发散，温通卫阳，以解卫分之邪；芍药为臣，味酸性寒；滋阴和营以固护营阴。生姜味辛，可助桂枝解肌泄邪；大枣味甘，可佐芍药和营益阴；甘草性味甘平，调和诸药，有安内攘外之功。方中之桂枝、草、枣，又具有开胃增食、健脾之功。因此，桂枝汤又有调和脾胃之功。通过调和脾胃，而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作用，所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜，功用广泛，故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证，又可化裁施治于因误治失治的各种变证，所以后世尊称为“群方之魁”。3 ~. i. f3 O1 |' p. c% u/ ]6 D" @7 \
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        使用本方应注意的事宜，首先桂枝、芍药等比例配伍，方中桂枝与芍药的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功，如果比例变动，其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变化。再者服桂枝汤后，啜粥温覆取汗法，具有十分重要的治疗作用。
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        本方的煎服方法尤为重要。为了提高疗效，除注意处方用药之外，必须重视服药方法及药后护理。据桂枝汤方后注所论，可将服药与护理方法，归纳几点如次。
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5 ~$ l/ H) i! z4 {        ①药后啜粥：服药须臾，啜热稀粥一碗，一则借谷气，以充汗源；一则借热气，鼓舞卫气，使汗出表和，祛邪而不伤正。0 I; U2 d7 `" e2 T% |) O( a

, Q: T, `. r5 B1 L        ②温覆微汗：服药啜粥之后，覆被保温；取遍身微似有汗为佳，切禁大汗淋漓。因汗多伤正，邪反不去，病必不除。7 L. _5 [2 ~5 f- ?

: H) t5 o4 L1 n5 b        ③见效停药：如一服汗出病愈，即应停服。此乃中病即止，以免过剂伤正。& D) t7 ?2 u  W  @5 l" P

+ ~( ?( h; d: s9 g4 x        ④不效继进：如一服无汗，继进两服，又不汗，后服可缩短给药时间，半日内把三服服完。病重者昼夜给药，可连服二至三剂。2 ?* [  ^' K  p% L* ~& L

9 z2 J7 @; b9 s( A  M% w# i        ⑤药后禁忌：服药期间，忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物，以防恋邪伤正。
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        笔者临证体验太阳中风证的辨证要点，最主要的有三点：一是体质素虚易感，二是脉象浮缓虚弱，三是发热恶风寒、自汗出。具备上述三点可诊为太阳中风证。在《伤寒论》中，桂枝汤的应用范围可归纳为四个方面，一是治太阳中风证；二是治营卫不和的自汗证；三是治太阳病经汗、下后表证不解者；四是治太阴表证。在《金匮要略》中，桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，二用于产后中风。

.　 　【笔者临床应用】
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        1、风寒外感：证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者，用桂枝汤加荆芥 5～10克、芦根5～10克、茅根5～10克，收到良效。若外感风寒较重，可加荆芥；年老，体虚易感冒者，加黄芪；兼咳嗽者，加杏仁、桔梗。2 ?# r# ~+ e' L, r" Y6 d

4 K, m/ y2 T6 H' h/ \        2、荨麻疹、皮肤瘙痒症：以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点。荨麻疹以疹色不红，素体常自汗出、恶风寒、脉浮弱，风寒束表者，均宜桂枝汤。若营血不足者，加当归、党参、丹参；若气虚者，加黄芪；若风邪重者，加防风、蝉衣、荆芥穗；若有血瘀者，加川芎、丹参。1 K; i1 ]6 R) l& ?9 T. c( y* t

# k2 q0 ^* ~. Q9 ]* E6 b& h       3、自汗症：因卫气失和，营卫不调而致常自汗出，时发热自汗出，多汗症，现代称为植物神经功能紊乱而致，以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎。
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        4、过敏性鼻炎：以寒冷过敏而致，鼻塞流涕，嚏喷频作，用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣；若头痛甚者，加白芷、川芎、藁本；若兼热邪者，加金银花、菊花。5 _* V' f: g7 g3 ^
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        5、使用本方注意事宜：" o! m9 s4 G; o5 M- t
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        ①桂枝、白芍等比例配伍：桂枝汤中桂枝、白芍的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功，如果它们之间的比例被变动，那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化。3 G, t# c, A/ N; Z( c4 F

% \, f$ V% g  L        ②遵循桂枝汤服法要求：服桂枝汤后，要啜热稀粥，温覆而取遍身卡拉微似有汗，这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题。
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$ u2 Z& y9 C. D9 V        笔者临床体验，服桂枝汤后，啜粥温覆取汗这种方法，确实具有十分重要的治疗意义。将此法推广应用于治疗内伤外感，发热、恶寒、无汗或汗出不透者，可以取得理想的效果。故临床上遇这类患者，投解表药后，便叮嘱患者，药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧，取微汗出，常常可收药后汗出，表解病除之效。9 m$ c1 z4 e7 i1 X* f7 u/ q: M
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' @. Y. f. T" P) b+ {' R) Y        【医案选录】
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引用:

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1 l: q7 g5 O5 h6 P3 F) B0 k4 `. o        医案一：太阳中风
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; {8 }$ V8 p' e3 C& b        刘×，男，48岁。初夏患感冒，头痛发热汗出，在发热不甚时，而欲撤除衣被以自适，然稍一遇风则啬啬，淅淅而恶风为甚。于是又须着衣覆被以自卫，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉浮缓，舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复，啜粥取汗而病愈。(《伤寒挈要》): j* e5 P, @6 e2 x, O. M; c

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8 b, y+ R1 M. A        医案二：荨麻疹2 B% g+ z' j/ ~9 z+ B

引用:

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        宋×，女，30岁，1989年11月20日初诊。
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        患荨麻疹三月余，晨起尤甚，遇寒加重、脉缓弱、苔薄白。治以调和营卫，养血疏风法，投桂枝汤加味。处方：桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大枣6枚、当归12克、丹皮10克、荆芥穗6克。服药3剂发疹锐减，继进6剂而愈。(聂惠民医案)
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　　医案三：过敏性鼻炎
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引用:

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　　李×，女，27岁，1999年10月29日初诊。5 _1 w0 ]9 I6 u
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　　患鼻塞流涕，时时频作，病已三年，每以寒冷则发，伴有前额头痛，脉沉略细，苔薄白。证属风寒束表，营卫不和。治宜调和营卫，散寒通窍。宗桂枝汤加味。处方：桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大枣6枚、藁本10克、辛荑10克、苍耳子10克、生芪15克。生姜三片为引，服药七剂，诸证皆减，头痛已去。守方调理三周，证除病愈。(聂惠民医案)9 k3 B; y5 f: z( D5 B5 d2 w2 K2 I& M

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.       【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。. o3 ~1 L4 l/ `$ V: Z) k, E( F

7 l6 ~- x+ ?' Q2 I: z& Q4 W* e& K2 ~        【提要】进一步指出桂枝汤的主治证。
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9 i6 \$ Z! A2 S3 r0 S        【阐论】5 B3 R: _# P$ o
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        太阳主表，统辖营卫，是人身最外一层。其经脉之循行，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中……风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因而头痛为必有症状；风寒束于太阳之表，人体正气与邪相争，所以既恶风寒，又有发热；由于风邪束表，而致腠理疏松，因而自汗出。本证见头痛，发热，恶风，自汗，属太阳中风证，所以用桂枝汤调和营卫，解肌发汗。
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　　本条论述内容，进一步扩大了桂枝汤的应用范围，从而揭示论治应从辨证入手，以辨证为主要原则，不可拘泥于中风、伤寒之病名。同时要注意中风与伤寒的区别。如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同，唯有汗出是本证的特点，并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。- h& L! i3 t& r8 B% Z

5 f- C* f* c( c. i& P　　头痛一症，三阳病皆而有之，临证治疗当予以区分。太阳头痛，痛在头后，连及项部，痛而项强；阳明头痛，痛在头前，额部为甚，痛而发胀，甚则如劈；少阳头痛，痛在两侧，额角痛甚，抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药，以解三阳经之头痛。
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9 r- \7 @" u' q. S% I- z: q0 I1 t        【原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)
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# c: p2 n, m$ i, ~5 i7 z2 f        【提要】太阳中风的病因、病机与证治机理。: }- B: S# X$ m5 }9 B# z
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        【阐论】2 `6 p8 t$ X& A8 t: B' g

6 ^/ l% }0 q  z* v! x        在正常生理情况下，卫属阳，营属阴，卫行脉外，营行脉中，营卫相互协调。一旦感受外邪，卫阳浮盛，抵抗外邪，邪正相争于表，故见发热。把这种卫分邪气强，卫阳浮盛的病理现象，称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表，卫外不固，以致营卫失调，营不内守而外泄，故见汗出。汗出营阴损伤，故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛；“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱，而是与卫强相比，呈相对的不足状态。“荣弱卫强”，即营卫失和，故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭，风邪偏胜所致，故曰“欲救邪风”。总之，本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证；“荣弱卫强”是太阳中风之病机；“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则；桂枝汤是治太阳中风之主方。
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　　本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致，但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者，如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪，伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者，认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的，中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明：“风寒二气，有阴阳之分，又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出：“寒之伤人，不能无风，风之伤人，亦不能无寒。”所以从外因角度分析，柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外，还应指出，太阳中风的病因，若单以风寒外因解释亦是不够全面的，还要结合患者的体质状况，以内、外因二个方面来认识，才能全面。
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　　对太阳中风的病机，条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言，病理变化的主要方面是卫强。从实践来看，外邪伤人，总是先伤皮毛。由于卫行脉外，首当其冲，故不论是风或寒侵袭人体，必是首先伤卫。“卫气者，温分肉，肥腠理，充皮肤，司开合也”，所以卫气有卫外固表的功能，这种功能对体温的放散，汗液的排泄，起着调节作用。若卫外之功开而不合，则见自汗、脉浮缓；若卫外之功合而不开，则无汗、脉浮紧。可见，卫气的调节失司，不是但开不合，就是合而不开，从而出现太阳伤寒，太阳中风的病理表现。" m( }: j* ?/ H" J4 ~
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        【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
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        【提要】太阳中风证服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。5 m: f2 k  Y3 t  p9 b
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        【阐论】
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        太阳中风，服桂枝汤为对证，但服后反烦不解，似属发生变证。“反烦不解”即表证不解，反而增加烦热不适。但认真分析，不曾误治，服药后只增一烦，其他脉证未见变化，故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”，乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，但病重药轻，不能达到驱邪的目的，反而激发了邪气的抵抗，故见反烦而表不解，此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法，先刺风池、风府。风池是双穴，为足少阳胆经穴，具有祛风解表，清头明目之功；风府是单穴，为督脉经穴，具有清热散风，化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络，以泄太阳经中之外邪，然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用，祛邪之力更增，病可得愈。仲景针灸与内服药物，常是配合应用的，故针药并用，具有重要的现实意义。
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' j4 [' n4 E$ v. H+ M5 O$ t　　历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病，初服桂枝汤，在经之邪未解，故反烦不解；徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路，药力不能通达所由；喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法，即没有啜热稀粥所致；方有执认为，此烦是邪欲出而与正分争，作汗之兆。以临床所见，服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象，一为药不对证而引起之变；一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷，反增加烦热不适之象，为正邪相争，欲作汗而不能的反应。因此，方有执的见解是接近于临床实践的。
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　　此外，告诫医者，若服药后病情变化，往往有病重药轻之情况，此时不可误认是治疗错误而更前方，必须脉证合参，全面辨证，详细考虑而定。前药不错，则可加重药量服之。若犹虑不绝，改变前法，不愈改法，越变越错。5 I3 H- @1 h; V( d$ k
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　　再者，本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况，续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰：“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”故单纯服药亦可，如有针刺条件配用针法，联合治疗亦更有优越之处。
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        【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)0 ]( g# ?9 }2 ]+ d7 D! X

, f7 ^5 t7 ~' e+ z        【提要】太阳病，脉象浮弱者，可用桂枝汤。, Q  ^1 a, K4 t% l# a

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9 m. R4 ~% P( i0 h" u0 V" {        “太阳病，外证未解”，是恶寒、发热头痛等症仍在，若脉见浮紧相兼，则为表实证，宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者，乃脉见缓弱之象，凭脉辨证，则不宜过汗，故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉，为正气不足之兆，若用麻黄汤发汗，惟恐太过，招致伤阳损阴之弊，故取权宜之计，选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征，主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证，凡是未见传变者，仍应从表解肌，驱散外邪，切不可改变治法。
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4 W, Y2 G% r  T( w( {; H9 a$ w" m( ?  E        【原文】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44)
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        【提要】指出表证未解者的治疗与宜忌。' M. Y+ e4 ^5 a
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        【阐论】
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        表证当解外，里证当攻下，这是固定不易之法。即表里证同见时，在一般情况下，也应遵照先表后里的原则，而先行解表。本条着重指出“外证未解，不可下也”，就是这个旨意。“欲解外者，宜桂枝汤”，此说有二种意义：一指外邪未解而兼里实不大便者，宜用桂枝汤；二指虽经误下，而邪尚在表者，仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫，以驱外邪，不用麻黄汤，恐其峻汗伤津，更增胃燥。
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; M& \! @( l* L2 v% c　　太阳病外证未解，若兼有大便不通的人，容易误为先用攻下。如先用攻下，就违反了先表后里的治疗原则，属于治疗上的错误，故称“下之为逆”。7 b3 H% O5 i% U8 j
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　　临床上单纯表证，固然不可攻下，下之则生它变。表里同病，又属表证与里实并见，一般亦应先解表后攻里。然而，这一原则，临床运用要灵活，要分清表里轻重缓急主次，来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚，而里还未完全成实，自然要先行解表；如果表里俱实，特别是里实已甚，病势急重时，则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂，当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂，也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。
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        【原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45)2 G  U) [( A1 o
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        【提要】太阳病汗下后，表证未解者，仍当解表的治法。
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$ Y* y9 ?% \: Q8 Y. l: p6 o' c! T        【阐论】
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9 a1 a# C# ^5 v1 v5 C        太阳病虽已汗下，但脉仍浮，说明外邪未因误下而内陷，仍在太阳，可再行发汗法。虽经误下，脉仍见浮者，说明病邪还在表，故还当解外，采用汗法。但由于已用过汗下之后，正气先伤，虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，故宜桂枝汤为先，“浮为在外，而反下之，故令不愈。”为自注句，它指出病不解的原因，是表证当汗而不汗，反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文，是说脉浮者，病为在外，当须发汗，宜桂枝汤解外则愈。
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　　审查表证是否解除，可由二方面考虑，如上条(44条)提出从证候上辨别，本条提出从脉象上分析。两条综合，辨证才能更加全面。
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$ X) `9 [9 r; b' i7 P　　本条强调了脉浮是邪在表的主要依据，不论汗后、下后，只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据，但临证时，尚须结合其他证候才不致诊断有误，尤其是下后脉浮，更当审慎从事。0 ]3 G4 e; W# L" R6 `; P2 x: j

' A$ B# \! K1 [　　以上42、44、45条，均为外证未解宜桂枝汤之证，然临床辨证意义略有不同，42条太阳病，外证未解，可以有二种情况，可以是服过解表药或未服过药，见脉浮弱者，均宜桂枝汤；44条是外证未解先表后里的治则，45条是误下后表不解的治则，误下之后，再行解表，将审慎从之。

.       【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)
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        【提要】伤寒汗解后余邪复结者，宜桂枝汤。. [" H$ k0 ~0 H5 B, b& O/ q$ n

5 K3 h! u9 u0 h5 Q4 n; B$ c8 y        【阐论】
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        太阳伤寒证发汗后，如脉静身和，为表邪已解，病证向愈。但过半日后又复现发热、脉浮数等症，仍是邪在表未解之象。故治疗可再用汗法，宜桂枝汤。
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　　烦为热象，浮数之脉为浮紧脉中略带数象，仍是邪在表的现象。“浮数”脉为表热，与发热恶寒并见，非为热象。导致这种情况出现的原因，只能有两方面：一是汗后大邪已去，而余邪未尽，半日后又复行聚合；二是汗后肌腠空虚，复感外邪。但无论是余邪复聚，还是复感外邪，只要表证再现，就应当发汗解表。所以本条提出一个原则，即一汗不解，可以再行发汗。辨证用药的关键在于表证、表脉的仍然存在。“可更发汗，宜桂枝汤”，为何用桂枝汤?9 C' w9 y$ O. P' v9 T" K

2 r# m+ k2 ]# h        原因有三：& w( V1 p) e9 ]% [

( `7 G: {% y; `: |4 u" q        ①因已经发汗，肌腠疏松，故不可用麻黄汤峻汗；
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7 t* ~- S8 m' I+ K9 x% R: L$ _* {        ②防止过汗，病情变化，伤阴亡阳；
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        ③方有执曰：“更，改也。”言当改前法，宜桂枝汤解肌发汗。临床上发汗所选的方剂，未必一定用桂枝汤，亦可针对病情酌选桂枝二麻黄一汤、或桂枝二越婢一汤。% I7 R+ v8 S. @9 H4 e) l

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+ n6 L1 V1 A" L" W9 {6 N        【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。(15)
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        【提要】太阳病误下后应据表证存在与否决定治疗法则。
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        【阐论】
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        太阳病，应从发汗而解。若误用下法，最易发生外邪内陷。本条即以“其气上冲”与气“不上冲”来判断邪陷与否。其气上冲，是误下后正气未衰，表邪并未内陷，正气尚能与邪抗争，提示仍有外解之机，可与桂枝汤解外。如果误下后气不上冲，说明邪已内陷，发生了变证，则不当再用解表之法，桂枝汤自然不得与之。
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. h2 M- s! P1 @　　“其气上冲”之气，是正气还是邪气?诸家看法不一。如成无己、柯韵伯认为太阳病误下，外邪欲乘虚人里，正气与邪气相争，故气逆于上。这时邪虽未解，但亦未内陷，故仍以桂枝汤治之。丹波元简认为是太阳经气上冲，黄坤载作奔豚气解释。笔者认为，“其气上冲”之气，乃指太阳之气，“上冲”指太阳之气犹能抗邪于表，而未下陷，且头痛、发热、脉浮等症仍在，故可再服桂枝汤因势利导，疏解表邪。服药方法，仍遵前述。
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8 Z$ c& d. O# S* x( Y& A        【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。(53)6 F% G; A8 I1 ]! ~& u

6 p+ \5 g& l, e        【提要】荣卫不和而致常自汗出的病理及证治。
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1 t! W( _! ]' j& s" `        【阐论】6 u2 A) M0 f& W+ T
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        此条不言中风、伤寒，不言太阳病，而以“病”字冠于条首。病，指一般的疾病，非专指感受风寒之邪而言。“常自汗出”，是因荣卫不能相互和调所致。荣卫不和的具体原因，可谓之“荣气和者，外不谐”。和者，平也，即荣气无病；谐者，调也。不谐，即卫气不能调和，而卫外不固。荣本身虽然无病，但在外的卫气不与之谐和，以致卫不护荣，荣卫相离而致病。在生理情况下，荣行脉中，为卫之守；卫行脉外，为荣之使；荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄，二者相互维系，相互制约，此即“阴平阳秘，精神乃治”之意。本病的原因，由于卫气不谐，而引起荣卫失和。关键在于卫气不谐，对外来看，卫失去了捍卫之职，开合之权，因此不能固护于表，对内卫不能协和于荣，卫气失固，荣不内守，所以常自汗出。虽然荣气和而无病，但卫气不能固密，二者仍然不能相互协调，即所谓“以卫气不共荣气和谐故尔”。这种荣卫不和的自汗证，治疗原则应使“荣卫和则愈”，方用桂枝汤。2 R* Q" }, L% F6 X8 n4 ?

" ~& l! m1 V' I9 G! U1 C6 b  E- |% [8 a8 a        所谓“复发其汗”是指病本见自汗出，又用桂枝汤复发汗之意。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，再解肌发汗，可使营卫相和，卫外为固，营阴内守，汗出得愈。此为发汗以止汗之法。正如徐灵胎说：“自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使荣卫相和；自汗伤正，发汗驱邪。”
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; z, A: p. k8 J        对导致本证营卫不和的原因，有以下两种见解：①由于风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，可达到祛除风邪，调和荣卫的目的；②是荣卫本身失和所致，与外感风邪无关。据原文精神，从临证体验，既未言太阳病，也未述发热、恶寒、头痛、脉浮等表证，笔者认为应以无外感风邪的荣卫不和之见解较为正确。
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　　桂枝汤的功能，主要是调和荣卫，故对卫气不共荣气谐和的自汗证有较好的治疗作用。临证时，如配合玉屏风散(黄芪、白术、防风)应用，固表止汗的疗效增强。若自汗日久，肢冷而无热象者，用桂枝汤加附子，效果更为理想。应用桂枝汤治疗自汗证，不必拘泥于表证的有无，服法上亦不必啜粥和温复。5 `- i( K9 J  B; _3 }

% v9 W" o, V8 Q.       【医案选录】
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2 R' t( Z( X6 t- o) \3 J0 I         医案一：植物神经功能紊乱) Q; u1 C& t+ Y0 Y

引用:

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, ~; T! v- X3 @* B" B        杨×，男，49岁，1981年9月初诊。
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        患病自汗出，常见手足自汗出，精神稍有紧张，则汗出更甚，可见面颊、两手汗出如洗，时有心烦，睡眠欠佳，疲倦乏力，脉沉缓，苔薄白。曾服中西药治疗未效。治以调和营卫，益气固表。取桂枝汤化裁。处方：桂枝10克、杭芍12克、炙甘草3克、党参12克、生芪12克、防风6克、生白术10克、生龙牡各30克、大枣7枚、生姜三片，七剂，水煎温服。药后汗减，前方加炒枣仁15克、麦冬10克，继进七剂，汗出己微，睡卧较佳，守方调理而愈，追访一年，未见复发。(聂惠民医案)
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　　医案二：自汗证3 r' ^7 D/ A9 ?8 m

引用:

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　　一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药如龙牡之类约数十贴之多，毫无寸进。请东台虎阜名医王子政治疗，询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃予桂枝汤，不加增减，服五贴而愈。(《伤寒论译释》)* [" F. f7 H& S" B1 g  [

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.       【原文】病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
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# H( B$ v, W9 N; ^' ]3 d$ Y& Z        【提要】卫气不和，时发热自汗出的证治。
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2 ~. g. t) |" ]+ j        【阐论】
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        病人，指已病之人，非专指太阳中风病人。这种病人的特点，无内脏病变，只见有“时发热，自汗出”的症状，而且因循不愈。这是因为卫气不和的缘故，卫气处于与营气相离之状，卫气向外浮越时，则见“时发热”，卫气与营气相离，营失去卫之固护，而导致营阴外泄，则“自汗出”，以致“时发热，自汗出”。这种荣卫失调，病责于卫。正常情况下，荣卫协和，阴阳制约；病态情况下，卫阳亢盛而见发热，这是阳不得阴制，卫外不固而见自汗，亦即阴不得阳护。治疗也应选用桂枝汤，和营卫，调阴阳。" }3 p: g$ w# v/ D' V

( I  B9 o7 `5 b# M1 D- E3 e　　本证辨证在于一为“脏无他病”，二为“卫气不和”。论治的要点在于“先其时发汗”。所谓“先其时”是在发热汗出发作之前，服桂枝汤。% e$ Q( d; u/ f. Q* O

: u, f) Z) r6 A) b. A0 i& p' u　　治疗采用“先其时发汗”的原因何在？因为此病在发热汗出，发作之前，营卫较为平衡稳定，易于调节，服用桂枝汤，使药物能更好地发挥治疗作用。若在发热汗出之后，将会导致汗多伤正。
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　　桂枝汤本为解肌之剂，有时用来发汗，有时用于止汗，为何?桂枝汤发汗作用，是在服药后，啜热稀粥，温复取汗，使药物助阳气升腾，正气得宣，汗出邪散。止汗作用，非为直接止汗，而是借桂枝汤调和营卫，使卫能固表，营能内守，营卫和协，汗出得止，所以桂枝汤不但能发汗，而且能止汗。
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% D% Z) g5 j- Y　　桂枝汤中的芍药，临床时用白芍还是用赤芍?首先从药物功效分析：白芍，苦酸微寒，归肝脾经。《珍珠囊》曰：“白补赤散，泻肝补脾胃。以其用有六：安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻利，四也；和血脉五也；固腠理，六也”。赤芍，苦，微寒；归肝经。《滇南本草》曰：“泻脾火，降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛，攻痈疮。”根据前贤之见，白芍可补，赤芍为散，故白芍有敛阴益营之功，赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中泻木，赤芍能在血中活滞。依笔者之验，用桂枝汤治疗自汗时，必用白芍为佳。# c8 c3 I6 J) o- A
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　　营卫不和所致的“常自汗出”和“时发热自汗出”类似于现代医学的植物神经功能紊乱的自汗症，以及更年期综合征的自汗，在使用滋阴、助阳、清热，敛汗之法，均难取效时，临床用此方治疗，常收良好的效果。
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) j* d0 `+ R+ ?3 ]! ?　　“营卫不和”是指营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病理表现。《伤寒论》中所说营卫不和证，可归纳为四种情况：
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9 v) g) v- h# f5 Z        ①第12条太阳中风证，为外感风邪而致“营弱卫强”，宜桂枝汤；5 s# D8 }0 w9 R& r

* `- C7 t& b" `- f+ L        ②第35条太阳伤寒证，为外感寒邪而致“卫闭营郁”，宜麻黄汤；# y! u: Q* @% P# Q

+ [9 n3 U! [, v' w        ③第53条杂病常自汗出证，为营和无病，卫气不与营气相和谐，而现“营和卫病”，宜桂枝汤；
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        ④第54条杂病时发热自汗出，为卫气不和，即卫自身不和，又不能与营气相和，而现“卫自不和，又不与营协和”，宜桂枝汤。& \; Y8 g! F& ?1 C3 H6 h( m! M
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       总之，营卫不和包含以上四种表现，大同有异，分辨明确，有利于临证。