. 【原文】太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。. G4 w$ |" j. r( @
6 j6 p4 a+ E: R; i5 B 【提要】进一步指出桂枝汤的主治证。
M2 \- j! U( H) w% H3 x$ d! F
* ~$ v- p6 k R- J: e% C 【阐论】, G: j6 u1 f4 x. [5 b H
4 G4 }. }1 a* g9 w0 h. O 太阳主表,统辖营卫,是人身最外一层。其经脉之循行,起于目内眦,上额,交巅。其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项,挟脊抵腰中……风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因而头痛为必有症状;风寒束于太阳之表,人体正气与邪相争,所以既恶风寒,又有发热;由于风邪束表,而致腠理疏松,因而自汗出。本证见头痛,发热,恶风,自汗,属太阳中风证,所以用桂枝汤调和营卫,解肌发汗。+ S) u( s |; H! l1 U" l. i- X2 y
( Y b4 F; X- I+ {# O; |( d
本条论述内容,进一步扩大了桂枝汤的应用范围,从而揭示论治应从辨证入手,以辨证为主要原则,不可拘泥于中风、伤寒之病名。同时要注意中风与伤寒的区别。如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同,唯有汗出是本证的特点,并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。5 a7 `7 j; f0 S* d
; a L6 P3 C. s9 D. q5 g& d( D
头痛一症,三阳病皆而有之,临证治疗当予以区分。太阳头痛,痛在头后,连及项部,痛而项强;阳明头痛,痛在头前,额部为甚,痛而发胀,甚则如劈;少阳头痛,痛在两侧,额角痛甚,抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药,以解三阳经之头痛。. j# F+ v/ |7 \
3 M8 p3 n2 W9 }2 s! n( P
+ @" |) J8 b4 P$ N: q: W
【原文】太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)+ O( V7 Q- p) j2 G2 V2 e
1 I9 ?& D+ ]* Y5 B/ c 【提要】太阳中风的病因、病机与证治机理。
* U4 U0 q+ X5 R* B0 \2 h% ~6 j' @+ }6 s8 B% A# P6 }' ]8 M) J
【阐论】. O/ I6 F9 x j, }+ o) z1 I" O
O7 L, s6 ~. Q) u; `
在正常生理情况下,卫属阳,营属阴,卫行脉外,营行脉中,营卫相互协调。一旦感受外邪,卫阳浮盛,抵抗外邪,邪正相争于表,故见发热。把这种卫分邪气强,卫阳浮盛的病理现象,称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表,卫外不固,以致营卫失调,营不内守而外泄,故见汗出。汗出营阴损伤,故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛;“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱,而是与卫强相比,呈相对的不足状态。“荣弱卫强”,即营卫失和,故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭,风邪偏胜所致,故曰“欲救邪风”。总之,本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证;“荣弱卫强”是太阳中风之病机;“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则;桂枝汤是治太阳中风之主方。
* c* d) s- t9 I" R- F$ r' A; R: i0 Y( c% \
本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致,但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者,如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪,伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者,认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的,中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明:“风寒二气,有阴阳之分,又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出:“寒之伤人,不能无风,风之伤人,亦不能无寒。”所以从外因角度分析,柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外,还应指出,太阳中风的病因,若单以风寒外因解释亦是不够全面的,还要结合患者的体质状况,以内、外因二个方面来认识,才能全面。
) K, o8 I* w$ d1 Z
- x" D* h' {; P: o" ? 对太阳中风的病机,条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言,病理变化的主要方面是卫强。从实践来看,外邪伤人,总是先伤皮毛。由于卫行脉外,首当其冲,故不论是风或寒侵袭人体,必是首先伤卫。“卫气者,温分肉,肥腠理,充皮肤,司开合也”,所以卫气有卫外固表的功能,这种功能对体温的放散,汗液的排泄,起着调节作用。若卫外之功开而不合,则见自汗、脉浮缓;若卫外之功合而不开,则无汗、脉浮紧。可见,卫气的调节失司,不是但开不合,就是合而不开,从而出现太阳伤寒,太阳中风的病理表现。5 M4 D: V; G* ~0 _& A
% N; y* o' y7 h7 L% l: ?- x$ o) k" p4 z1 q
【原文】太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。4 `; o0 B j! H8 u( G6 q
% v$ g$ X. L1 W: r 【提要】太阳中风证服桂枝汤反烦不解者,当针药并用。
6 b% p& E3 B- ~; ?! m2 i `" E3 W4 Q ~* [0 h. Z
【阐论】
1 u1 T/ o- `3 r2 K. L E. j* t
! h# e2 y/ x9 `) S/ E! y 太阳中风,服桂枝汤为对证,但服后反烦不解,似属发生变证。“反烦不解”即表证不解,反而增加烦热不适。但认真分析,不曾误治,服药后只增一烦,其他脉证未见变化,故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”,乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但病重药轻,不能达到驱邪的目的,反而激发了邪气的抵抗,故见反烦而表不解,此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法,先刺风池、风府。风池是双穴,为足少阳胆经穴,具有祛风解表,清头明目之功;风府是单穴,为督脉经穴,具有清热散风,化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络,以泄太阳经中之外邪,然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用,祛邪之力更增,病可得愈。仲景针灸与内服药物,常是配合应用的,故针药并用,具有重要的现实意义。* u' N. D5 V( E7 ]
3 q' J+ B+ n" M+ {8 Q+ X 历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病,不能治经脉之病,初服桂枝汤,在经之邪未解,故反烦不解;徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路,药力不能通达所由;喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法,即没有啜热稀粥所致;方有执认为,此烦是邪欲出而与正分争,作汗之兆。以临床所见,服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象,一为药不对证而引起之变;一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷,反增加烦热不适之象,为正邪相争,欲作汗而不能的反应。因此,方有执的见解是接近于临床实践的。
+ i$ T; U! [8 b+ W; X: c% ~) {& I N+ ]' h
此外,告诫医者,若服药后病情变化,往往有病重药轻之情况,此时不可误认是治疗错误而更前方,必须脉证合参,全面辨证,详细考虑而定。前药不错,则可加重药量服之。若犹虑不绝,改变前法,不愈改法,越变越错。
& ?9 }$ |/ A/ l/ j2 {$ f, O: z; B e3 S/ d- g9 n1 t8 C, b
再者,本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况,续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”故单纯服药亦可,如有针刺条件配用针法,联合治疗亦更有优越之处。/ }( Y W9 n5 s" A0 `
& B: Q" R1 T9 b* w' u. B, {8 n3 ?# i H0 O
【原文】太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
, S3 J$ e3 n" s8 q- U8 `: [0 {& o
【提要】太阳病,脉象浮弱者,可用桂枝汤。. x, V/ n! r; D+ j" k2 W
% K- R7 y: m" y1 F; f. h
【阐论】
/ z5 x1 l( |: M( v+ x2 q7 G6 Q* l5 {
+ ^0 ? g) k" x( W% ?4 o9 z “太阳病,外证未解”,是恶寒、发热头痛等症仍在,若脉见浮紧相兼,则为表实证,宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者,乃脉见缓弱之象,凭脉辨证,则不宜过汗,故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉,为正气不足之兆,若用麻黄汤发汗,惟恐太过,招致伤阳损阴之弊,故取权宜之计,选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征,主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证,凡是未见传变者,仍应从表解肌,驱散外邪,切不可改变治法。
7 i e+ l9 n6 O/ F: E
6 {8 B8 x) r3 z- K2 C
; I. V; S: C' m G0 j" W { 【原文】太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(44)
) v+ ~- K4 x6 F6 [5 [ B) ]% ]7 C, U) d0 g$ \
【提要】指出表证未解者的治疗与宜忌。- j* {3 B1 F3 T8 z
$ f- `5 k1 |/ I; | 【阐论】: v0 y6 ]2 O7 c; l E/ h
5 i% U4 U5 b0 f: F8 l
表证当解外,里证当攻下,这是固定不易之法。即表里证同见时,在一般情况下,也应遵照先表后里的原则,而先行解表。本条着重指出“外证未解,不可下也”,就是这个旨意。“欲解外者,宜桂枝汤”,此说有二种意义:一指外邪未解而兼里实不大便者,宜用桂枝汤;二指虽经误下,而邪尚在表者,仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫,以驱外邪,不用麻黄汤,恐其峻汗伤津,更增胃燥。
- j& R8 C# M8 d7 o
0 b5 {+ v& a7 v8 c7 _ 太阳病外证未解,若兼有大便不通的人,容易误为先用攻下。如先用攻下,就违反了先表后里的治疗原则,属于治疗上的错误,故称“下之为逆”。
/ ?, `" d1 u* l
+ u/ P2 F; v/ V( w- h4 y6 N 临床上单纯表证,固然不可攻下,下之则生它变。表里同病,又属表证与里实并见,一般亦应先解表后攻里。然而,这一原则,临床运用要灵活,要分清表里轻重缓急主次,来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚,而里还未完全成实,自然要先行解表;如果表里俱实,特别是里实已甚,病势急重时,则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂,当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂,也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。6 Y% y3 ~! Z+ H0 q. u) M
- R- D( S% E ?$ h7 z* [0 Q! X; v: a) C. F* s( \
【原文】太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)
6 H8 Y1 [6 A/ F. r! ?
/ w0 z8 o: n4 Q+ Y' h) m 【提要】太阳病汗下后,表证未解者,仍当解表的治法。- F" j8 P' g$ i* G+ D
, _3 u/ z; Q* U5 r) b3 l
【阐论】1 B8 Z1 x" }+ G! M* O
1 h+ N4 u( w6 j! D2 x) T5 E$ x9 y6 K4 b' h* D
太阳病虽已汗下,但脉仍浮,说明外邪未因误下而内陷,仍在太阳,可再行发汗法。虽经误下,脉仍见浮者,说明病邪还在表,故还当解外,采用汗法。但由于已用过汗下之后,正气先伤,虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,故宜桂枝汤为先,“浮为在外,而反下之,故令不愈。”为自注句,它指出病不解的原因,是表证当汗而不汗,反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文,是说脉浮者,病为在外,当须发汗,宜桂枝汤解外则愈。9 Z) x1 q9 u4 D% F; U z
2 \; L3 U/ ]& t* F" _4 N5 m
审查表证是否解除,可由二方面考虑,如上条(44条)提出从证候上辨别,本条提出从脉象上分析。两条综合,辨证才能更加全面。0 `8 C f e# ~
t; U# k7 _' f6 o4 T 本条强调了脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据,但临证时,尚须结合其他证候才不致诊断有误,尤其是下后脉浮,更当审慎从事。, Z" `$ Q _$ G: T
+ F; T, v, I5 P" w; }, T 以上42、44、45条,均为外证未解宜桂枝汤之证,然临床辨证意义略有不同,42条太阳病,外证未解,可以有二种情况,可以是服过解表药或未服过药,见脉浮弱者,均宜桂枝汤;44条是外证未解先表后里的治则,45条是误下后表不解的治则,误下之后,再行解表,将审慎从之。