指下了了，胸中难明（转帖）
古人诊脉大多取浮、中、沉三部。笔者体会，以分为浮、中、按、沉四部更为准确和切合临床实际。 v! _4 o! m3 p
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一般浮取主表或卫分，中取主半表半里或气分，按部主偏于里或营分，沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法，可以分作两部，即浮、中作为一部，按、沉作为一部，浮中部所得脉象主功能方面的疾病，为标证。按沉部所得脉象主实质，为本病。这样就不至于为假象所迷惑。诊脉法和一般略同，轻手即得者为浮，稍用力即是中部，再加力以至于筋骨间为按沉部。
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诊脉定位以浮、中、按、沉四部来分，可更好地定表、里，定功能与实质。以浮部定表分，中以定偏里，按是属里，沉则为深层极里。也可以说浮脉主表，沉脉主里，中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮、中、按、沉来划分。' x1 ?, k2 ~ r; d* n) E: ]
; @# I5 l' X: @, [ 总之，浮、中主功能方面疾病，而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都能用浮、中、按、沉四部辨别清楚。下面谈谈浮中与按沉的各部取脉方法。4 g5 ]/ Z. j+ p/ N/ w5 y
V0 D" k: ?3 S/ Y! Z; N: m# ~1．浮部取脉法1 J7 @1 |/ x" x) V+ p
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皮表部位即浮部，医生用手指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上所得之脉，浮位表示病机在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病为病则在卫分，或在肺与皮毛。当然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑主风痰，浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血，或停痰、停饮、郁热、血瘀等，就必须详察其他兼脉，不然就难以详细确诊病位与病机。
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0 ^( O6 v# ~# I) {( S& V2．中部取脉法
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是从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽：豆也)，中部即是六菽之力，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳，属气分，若再加力而入“按”、“沉”部位，这说明邪已入营、入血了。
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3．按部取脉法1 Y' {# m0 N/ q$ @( U7 a
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医生切脉，从浮、中再加重力量(九菽之力)，按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病中主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里，主营分、主阴。
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4．沉部取脉法 o( y6 b8 _: _
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从按部加重用十二菽之力向下切脉，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题。
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八纲统脉' g6 D' K, O0 v+ h1 z( e2 q5 W
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脉象的种类很多，临床常见的有28种。为了便于学习掌握，通常把28脉又分成几大类。有各种不同的分类方法。笔者认为，应当以主病病机为主，结合脉的形态，可分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类，可称为诊脉八纲。- I" ~9 r' O/ Y- }- a7 @( X
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八纲即阴阳、表里、虚实、寒热，是一切外感病和内伤杂病的辨证纲领。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证或是脏腑辨证，都可以概括于八纲辨证中。脉象用八纲进行综合分类，既清楚也便于记忆，能更好地应用于疾病的诊断。 c/ ]' l, n" U) c! i
0 e. ~# o3 @# c5 @# B! k2 \& x* x2 q 脉象因人而异，并受到气候、环境、情绪等因素的影响。但复杂多变的脉象总是有规律可循的，为了得出较准确的诊断，关键在于确定脉象的八纲属性。; E- t# `9 m" S
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脉象的八纲分类是：' J3 o8 t/ Q2 t8 M% A2 w7 @7 g
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1．表脉——浮。
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% V* n J* J# M* `" O+ x) c% w' b 2．里脉——沉、牢、伏。
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3．寒脉——迟、缓、结、紧。0 o' B: d. W% c& l
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4．热脉——数、动、疾、促。& q- Z. r: r" M$ B. Q7 _
2 S( u) Q3 X9 w" h 5．虚脉——虚、弱、微、散、革、代、短。
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6．实脉——实、长、滑。
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7．气脉——洪、濡。6 f" d7 N) X. h! R# a
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8．血脉——细、弦、涩、芤。2 J9 d: `1 o4 b# R; h4 @3 W
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这种分类方法的优越性在于和病机结合比较紧密，同时又体现了各类脉象的主要区别点。例如，表脉主病在表，里脉主病在里，同时又在部位上有明显区别；寒脉多主寒证，热脉多主热证，两者又多能从至数上加以区分；虚脉多主正气虚，实脉则主邪气实，两者的形态及力度的差别也很显著；至于气脉主气病为多，血脉主血病常见，也属临床常见病机的两大类。$ j3 p, I) W7 O# g& J! V
2 x* ^3 H' w+ Z4 i6 D; I% E 在八纲辨证中，阴阳为总纲。在脉象分类中亦然。上述脉象中：表、热、实、气脉，总属于阳脉之性；里、寒、虚、血脉，总属于阴脉之性。
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3 I! [; t# O! H; e( x' `& f6 R- _主脉与兼脉! X `! o+ S4 d' ?$ N3 `
单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病，还必须再诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想看清病人的疾病、进一步弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉我们，这人是素来血虚肝郁，目前是风火痰热，我们在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁方面。也就是说，在治风火痰热时不可以过凉，也不可以过于祛风，因为病人体质是血虚肝郁，不能多散风、多清热而忘了病人是血虚之体了。
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1 ]' H6 ]8 k' l3 ~3 r/ |4 t; m$ z/ w 先父经常说：看脉必须看出五个脉才能诊断清楚，不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。
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& S P* M& f* m- |9 W4 s6 N8 [ 从临床上看，大多数疾病所表现出来的脉象，并不是单纯的一种脉象，常常是几种脉象同时出现。例如，弦滑或濡数都是两种脉象同见的复合脉，沉细滑数则是四种脉象同时出现的复合脉象。这反映了病因病机的复杂性，必须细致诊察，还有浮中部与沉部脉象不同，例如浮中濡软，沉取弦数有力，则前者主气虚湿郁，后者主肝郁内热，临床尤当注意。. {- M4 b% D: A6 H. g! w
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脉诊各论
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学习脉诊首先要掌握各种脉象的特征。一般说来，脉象的特征主要通过它的位(出现的部位)、形(脉的形态)、数(至数的多少)、力(力量的大小)、势(脉搏动的起伏之势)等五方面来辨别。有些脉象只从一个方面便可确定，如浮沉以位辨，迟数以数定，有的则是几方面的综合，如洪脉以形与势言，濡脉以形与力定等等。下面将按照诊脉八纲分类，并分别介绍28脉的脉象形态，近似脉鉴别，主病及常见兼脉。
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\- a" T/ s. p/ N1 j, m(一)表脉——浮
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. m( y' M7 H9 d; R0 s( M1 ? 表脉主表证，在二十八脉中，只有浮脉主表证，其他脉象大多数可以和浮脉相兼出现。
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浮脉以位定，在浮部出现，轻手即得，按之稍减而不空，举之泛泛而有余，即有向上鼓的感觉，古人形容为“如水中漂木”。
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, ]% { Q, Z$ E( t) Y v. |相似脉鉴别：
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+ I9 ]/ m9 O, F" N, h: ]' L% u 芤脉：浮大而中空，即浮部出现，脉形较大，按之有空豁感，古人形容“如捻慈葱”。
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; [4 I- d0 L% q( x8 F 革脉：芤脉与弦脉同见为革脉。
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; ~6 n0 ~' Z% _9 C) P 洪脉：浮大而盛，按之来势不衰减，有越按越盛的感觉又有急起直落的感觉即来盛去衰。
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浮脉主病：浮脉主表，主要反映了外感邪气侵袭人体肌表，正气抗邪，正邪交争于表的病机。一般表现为浮而有力。此外，若久病体虚者见浮脉，不可一概而论，若有外感症状者，可作正虚感邪，以扶正祛邪治之；若无外感症状，而脉突现浮大无力者，多系阳气失于潜藏，恐生脱变，须要小心诊视。, `9 H' y5 R2 Q! n
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常见相兼脉象：
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" q, e M) [' s* M& f9 v 浮兼数：即浮脉一息五至以上，称为浮数脉，为外感风热、温病初起的常见脉象，以发热微恶风寒并见为主要表现。临证必视咽、舌，若咽红或肿，舌边尖红，口微渴者，即是温热证初起，治宜辛凉清解，忌辛温发表之剂。
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浮兼紧：浮脉与紧脉同见者，称为浮紧脉，是外感风寒重证的主脉。寒主收引则脉必紧急，邪重正强，相搏于表，脉必浮紧，证见发热、恶寒较明显，头身痛，无汗，咽不红不肿。舌苔白润，舌质不红，口不渴者，必是感寒，虽有发热，但慎用凉药，当辛温解表，得汗而愈。
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. R6 S; [: Z' P( E 浮兼缓：浮脉一息四至或略迟些，即为浮缓脉。来去怠缓，多属感冒风邪轻症，寒热都不明显，头晕鼻塞，身似有汗，治宜调和营卫，疏散风邪，如葱豉汤之属，小剂轻投即愈。
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/ e2 J- ]) X0 ]' n; f# i 浮兼滑：浮脉与滑脉相兼，称为浮滑脉。多为平素痰饮为患，复感外邪，表证尚在，咳嗽痰多，或喘满不舒，当于疏解外邪。方中加入祛痰之品，可仿参苏饮法为方。若脉虽浮滑而按之濡软无力者，属既有风痰，又属湿盛，必观其舌，若苔白腻滑者必参以化湿之品，如舌胖嫩滑腻者，阳气亦属不足，方中可佐以助阳之品。若浮滑，而沉取弦滑数有力者，内有痰火郁热，治当清化痰火为主；若沉取弦实有力，苔黄厚糙老，大便秘结者，为痰热挟滞内阻，治宜泄化通腑方法。0 A, @9 k' q7 p# `0 t( K
( S$ z9 V u/ r) M9 J( ?+ z& @ 浮兼散：浮脉与散脉相兼，是为浮散。浮散主劳极，元气衰微，欲脱之象，急当益气固脱。
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(二)里脉——沉、牢、伏
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n ]; m& e7 S- f) F 里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。从病机上来讲，多主里证；从切脉部位来讲，都出现在沉部，这是里脉的共同特点。' m @6 b9 K) P' s
; r! @8 r& W( z/ A6 x1 G 1．沉脉; ^( M* o# v: i) g
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沉脉，浮中部皆无，只能在沉部出现，沉取始得之，古人形容“如石投水，必沉于底”。正常较胖的人，其尺脉多为沉脉。
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近似脉鉴别：/ O6 Z- }. p+ X- Z, L5 Z r$ `. K5 e
9 o, ~* X* F+ s 伏脉：伏脉出现的部位比沉脉更深，必须“推筋着骨”才能诊得。沉脉的诊法，是以比中取稍大的力量按切之，所得的脉象为沉脉，伏脉必须深按至骨才能诊察出来。所以沉伏虽同居沉部，但仍有浅深的区别。
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: o/ j, X D1 y: o; {# |( b0 i* k/ ? 牢脉：牢脉位居沉部，以脉形弦长实大为其特征，与其在沉部出现的浅深程度没有关系，无论在沉脉部位还是伏脉部位，只要脉形是弦长实大的，都应视为牢脉。" _4 s* P- o8 p
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沉脉主病：沉脉主里，当以有力无力定虚实，沉而有力主里实，为邪结于里而正不虚；沉而无力主里虚证，多为脏腑内损，气血虚弱之候。其具体辨证必须视其舌、色、证候，参以脉之兼并，才能确定，这里仅述其常见相兼脉象。) A/ v( N2 V9 a' U
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( e- A* ]- p& T3 s常见相兼脉象与病机：
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H' {- P. z t( ]9 x 沉兼迟：沉则主里，迟则主寒，沉迟相兼，多主里寒，沉迟有力者多主痼冷积聚，治当温通逐邪；沉迟无力者为阳虚里寒，宜温阳益气，若沉迟而微，尺部尤甚，责之命火衰微，治当补命火培下元。又沉迟有力固以冷积为多，然须详视舌、证，若舌苔黄厚糙老，证见阳明腑实者，当以承气下之；若属热郁于内，闭伏不去，可用宣郁、开泄、疏调方法，切不可拘于里寒一说。( P1 h6 d% }5 o: G
" `/ b8 t) B8 g% z 沉兼数：沉数并见，当主里热，有力者为里实热证，多为热郁于里，治宜宣郁泄热法；沉数无力者属虚，虽有热象，亦为虚热，非泄热折热所能疗，当视其虚在何部，脉沉细数多属血虚阴虚，脉形大而无力者多气虚阳虚，当合参舌、色、证候辨之。
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* C( V! C# W% E) G5 z D D 沉兼滑：沉滑之脉，多为痰饮久留不去之证，如喘嗽、痰核、流注、诸痹、偏瘫等，皆当参以治痰之法。正虚者须当扶正，邪实者首当祛邪，又皆以脉之有力无力为辨。若妇人经闭而无他证者，多为孕子之象。5 J! R6 ~# D4 h! E' n
0 `1 g8 x# N' @6 u2 q, P& J 沉兼濡：沉脉而兼软，是气分不足且有湿郁。舌苔白腻滑润者，化湿为先；舌体胖嫩齿痕者，益气助阳为要。
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沉兼弦：沉弦主肝郁气滞，其人多胁痛胀闷，喜叹息。面色苍者，常须防其化火。若脉沉弦数急者，必心烦急躁，夜寐梦多，即是肝郁化火之象，治当开郁泄热为先。- A5 o+ R% v) X+ Y! C+ A
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沉兼涩：沉涩之脉，初则气滞，久则血瘀，气病及血，日久而成，治宜疏调气机，养血活血之法，必嘱其宽心怡志，增加活动，候其气血流通为盼。
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8 R6 k: }1 ]. O7 i4 G 沉兼细：沉细为阴伤血少，若按之微弱无力，则说明阳也不足，益气养血为要。
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5 b- |9 O+ `) k! ~ 沉兼紧：沉紧多为阴寒直中于里，证见腹暴急痛，泄利或寒疝发作，苔白滑润，宜温中散寒为治。若再见舌体胖嫩且有齿痕，是阳气已虚，当参以温阳益气之品。" E( i3 q" ?8 W: a1 }- n
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若沉紧而两关独滑者，必有积滞阻于中焦，治宜温寒拈痛，稍佐消导之法。
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- g, a& f% ^) r: `( w& Z y8 k, C 沉兼微：脉沉而微弱欲绝是为沉微，主里虚已极。若久病暴见此脉，须防虚阳外脱之变，急备独参汤、参附汤以防不虞。7 O: ]' V$ @( v; T' v
/ b& B! L1 m; }! s3 g% v+ c 沉兼实：脉来沉实，多主邪实在里而正气不虚，当合参舌、色、证候。若舌苔黄厚糙老，身热面赤，腹满便结者，急当攻泄里实热结。若年事已高，并无里实见证而见沉实之脉(每兼弦滑之象)，则多属动脉硬化所致，不可攻实，宜养血育阴柔肝为治。 |# D3 y1 u! ~. u
0 ?: E, j3 u( Z8 A8 h6 }$ a D: h# z 2．牢脉
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牢脉以位、形定，在沉部出现，脉形弦长实大者是牢脉。
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近似脉鉴别：见沉脉。 7 r1 E1 j9 X! Q" Z
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牢脉主病：牢脉主邪实痼疾，多为症瘕、积聚、颓疝之类，治当扶正祛邪，以缓图之，不可图快急攻，反致正伤邪不去。一般牢兼数者须兼泄其郁热；牢而兼迟者须兼温其沉寒；两关牢甚，积在中焦胃肠，攻泄可治。若久病正虚，形体羸瘦，大肉脱陷，反见牢脉者，乃真脏脉见，预后不良。
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3．伏脉脉象浮、中、沉三部均无脉可寻，必重按推筋至骨始得之者为伏脉。近似脉鉴别：见沉脉。
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, E) L X& w& l 伏脉主病：伏脉主厥证与痛极，为邪闭气机所致。外感证中邪正交争，欲作战汗，亦可见伏脉。伏脉为一时性脉象，证减脉当出，若久伏不出者险。* S5 @+ j2 r3 j
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(三)寒脉——迟、缓、结、紧所谓寒脉，是指这类脉象所主疾病的病机多数为寒。* C u5 X7 _: I4 _7 \5 x3 H
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寒脉主要包括迟、缓、结、紧脉四种，临床上主要从脉动至数的多少来分辨，若再结合脉动的部位、形态、力量和动势，就能辨识不同的兼脉。8 U# f' V) @& k
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1．迟脉脉象：迟脉一息3至，即医者一呼一吸，病者脉动3次，其脉搏跳动的频率大约在每分钟50次左右。
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; E7 h* p1 N3 s/ T. a* ^. l 近似脉鉴别：缓脉：比迟脉略快，舒缓而调匀，有从容和缓之象。
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结脉：迟而时止为结，即脉动缓慢，时有停歇。8 E c) x8 Q0 r* |
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迟脉主病：寒则涩而不流，气血运行不畅，故脉搏来迟。李时珍说：“有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。”这是就一般而论。其实，凡属邪气阻滞气机，以致气血运行不畅，都可出现迟脉，如气郁、阳郁、热郁，甚至阳明腑实证，也可出现迟脉，切不可一概认定为寒，必须细察其兼脉与证候，殊不致误。
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常见兼脉：迟兼滑实有力；迟兼滑，按之弱而无力；迟兼弦滑，沉取有神；迟兼弦细沉小弱；迟兼弱，按之甚微；迟兼弱，沉取弦细；迟兼细而按之滑濡有力。* L/ T. M& B$ p. ]6 a' M
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2．缓脉脉象：缓脉比迟脉略快，大约一呼一吸，脉来4至即为缓脉，有和缓从容之象。3 ]7 \, u9 D, J2 Q2 ?
- m8 H: o: o) p$ M# o; {7 ~ 近似脉鉴别：见迟脉。* f/ O/ {( h8 H3 N5 J
' x2 O/ m( p( K- i4 }$ d$ o 缓脉主病：一般认为，缓脉多主偏于不足一类疾病。李时珍说：缓为营衰卫有余，非风即湿或脾虚。伤寒中风，营弱卫强，其脉浮缓。湿盛阻滞气机，脾土受困，其脉亦缓，至于正常人之见缓脉，则必和缓均匀，从容有神，非病脉可比。
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常见兼脉：缓兼滑按之弦急；缓兼滑，按之弦细；缓兼濡而滑弱；缓兼濡按之弦细有力；缓兼涩，按之濡弱；缓兼浮而两关独滑，沉取滑而有力。
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, k% e6 s6 v9 e4 ]. D0 H4 d, F1 w 3．结脉脉象：脉来缓慢，一息三四至，时停跳而无规律。) J( H4 i$ y3 E8 q
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近似脉鉴别：见迟脉。
; q/ i$ a+ j3 U7 U: V) c" R; T. B
' N3 i% Y' H* L; r) @0 j 结脉主病：结脉主气阻、痰瘀、湿困及心气不足。所谓：“结甚则积甚，结微则气微，浮结则外有痛积，伏结则内有积聚。”8 B6 G' p! K; S5 A3 C' t4 \
; b, v5 Z6 t2 {) m( @( j/ } 常见兼脉：结兼浮而弦细滑，按之急躁；结兼沉而按之弦实有力；结兼沉按之虚濡力弱。
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( i- j( z/ ]4 W) D. G# V 4．紧脉脉象：紧脉往来搏动有力，象绷紧了的绳子上下左右弹动，具有一种紧迫、颤抖而不平稳的特点。: d( s" @/ ~" _$ |' N
6 d4 E1 {3 f3 y4 i( w4 m 近似脉鉴别：弦脉：端直以长，似弓弦挺立于指下。3 A: Y2 j4 v- R4 u6 ]! J
, j( x& z5 k1 m9 _ 按：数脉从至数上分，弦脉以形象而定，紧脉则从其力度和动势两个方面审知。# g3 G" E8 }6 ? E! [
% E) W+ E' p& r& N; e6 O# Z/ V 紧脉主病：紧脉主寒主痛，一般说：风寒外束，脉多浮紧，里寒作痛则脉见沉紧，关脉紧滑而实者，多主宿食，尺脉紧者多为寒疝少腹痛也。
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9 ]; I2 e- c7 P2 g( H# d 常见兼脉：紧兼浮按之有力；紧兼浮，沉取虚濡无力；紧兼沉按之滑实有力；紧兼弦沉取濡弱无力；紧兼滑按之数实。
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(四)热脉——数、动、疾、促4 T8 }7 W' D/ r G
* T, \7 B( R5 K1 A- ?; ` 热脉所主多热，包括数、动、疾、促四种，临床鉴别以脉动至数为辨，亦当细审兼脉及舌、证。1 r5 z _4 E3 O
. ?0 o* f7 n9 \ 1．数脉 脉象：数脉一息六至。小儿脉一息六至为常脉，一息七八至者为数。
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近似脉鉴别： 疾脉：一呼一吸脉来七八至为疾脉。
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促脉：数而中止，即数脉兼歇止者为促脉。" `4 Z0 I, l, X! n
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数脉主病：数脉主热，沉数者里热，寸数主膈上热，关数为中焦热，尺数主下焦热，再视兼脉兼证以详辨之。. D3 J/ }5 Q1 b; X. Q, V/ R+ S
) l- x. u2 c) H5 C 常见兼脉：浮数而兼弦紧；浮数而滑实；浮数而兼弦细；浮数兼濡滑；浮数而兼虚弱；沉数而兼濡滑；沉数而滑实有力；沉数而按之虚弱无根；数兼洪而按之滑实；数兼濡，按之虚弱无力；数兼濡，沉取滑实；数兼虚而按之弱微无力；数兼细，按之虚弱无力；数兼弦细，按之搏指有力；数兼滑，按之濡弱；数兼实弦滑。& `% [% w& i/ J; v4 J% r6 k
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2．动脉脉象：脉数而兼紧、兼滑、兼短者，无头无尾，转转动摇，其形如豆，其动不稳。近似脉鉴别：短脉：脉来上下不满部为短。% T7 K6 V- }; D! D$ {0 f( s* h' J
, H5 s9 q3 V5 g. ^ 动脉主病：阴阳相搏，其脉则动，男子多亡精，女子多崩中。少阴脉动甚，多为女子妊娠也。
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常见兼脉：动兼滑，按之细数；动兼滑，沉取无力；动兼数，按之弦滑有神；动兼弦滑有力；动兼细弦滑数。
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3．疾脉脉象：一息七八至以上者为疾。近似脉鉴别：数脉：一息六至。
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6 r) n( Z. y/ @0 H% @1 c 疾脉主病：疾而无力无神者为虚极，阳极阴竭，元气将脱。疾而有力者为郁热内伏。
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1 r, Q( c, [+ ?. |# L4 f 常见兼脉：疾兼虚按之微弱无力；疾兼虚沉取弦细力弱；疾兼细按之弦滑略有力；疾兼弦细而滑，按之略有力；疾兼滑两关独旺。- A7 s' i8 {3 X$ f9 ]& M! o l r
4．促脉脉象：脉来数，时一止，为促脉。近似脉鉴别：数脉：一息六至，无歇止。结脉：迟而时一止为结。
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