甲型H1N1流感诊疗方案
9 L: J' A) K) j- h7 @. x, D

(2009年第三版 10月13日)

. a$ o. V% T  F  O" s# C        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
1 v7 B: e$ w! e: p1 v2 y/ g
+ S/ k. _. ]5 ^: z4 i+ u' }4 Z4 H& f+ k　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。7 `* I( p( A4 e8 C! s7 U+ o% g4 T

# J7 {$ S; O, o- R1 e　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
6 n4 ~; |' X, g1 Y! C0 D
0 d5 ?, S$ L/ g0 z　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学3 f4 j6 k/ ~8 P5 R7 \9 X5 ]& w
" A1 M6 h; i2 N% W1 E
　　(一)传染源
6 n0 q, c! P9 i: p" n/ K
, s9 Q( l4 B; f2 M, Y　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
' O" {6 `" Q2 }3 A2 a" S
& i1 t6 E; O; C　　(二)传播途径
6 z; T! u/ E$ O% ~1 b) b- R3 I& |5 T
$ p; Y+ }1 o- }# G  J( f- U　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
6 o6 B5 O8 d, N6 [, ]
) f0 h3 X6 z7 J) ~　　(三)易感人群( s& H0 z, t$ a5 ?0 p  \
0 a9 _  Y% W! n; l# b/ \
　　人群普遍易感。
& A) u; K) L7 ?9 x% Q1 s( b6 i( {5 D& k# ~% p, h" G! V1 p
　　(四)较易成为重症病例的高危人群
7 H! i& q& t) |! A; |! u7 P$ @) b- h* T! t5 I5 G- K0 p7 M5 g* e+ B
　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。, G, R9 v. |4 C% B

" h( a8 `" p7 o　　1.妊娠期妇女；
+ A$ i" j9 _7 |4 f
/ G' j. x" @( \, R: `! w　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；( i4 ^$ I5 m6 ?5 B$ m+ M" l: {  Y" `

3 K* E5 X: }7 E) H- h　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
8 m, C+ n/ B7 l! e. i* Y% Z9 P+ ^6 C% p4 i6 q( [
　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；: D: X8 x# |1 T2 C* n

; G9 q4 O2 @# v) d* ]　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
# k7 q4 l* d7 W; z- W  m, `9 S8 b+ @9 t1 ?/ c
　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
/ Q6 H5 v/ B% j. K
% z: r) R. P% r$ d5 {　　(一)临床表现7 ]- K3 z$ [) j* g- `/ |

  _- {5 g% }# U0 {. \　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
& Z' w; H# {# q$ S7 t$ N! J/ U# |5 B3 l2 |. L0 A6 A2 Z
　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。+ |9 H' k( g3 \4 a& L+ B9 M* C
8 u6 n; G5 e( `7 F  t
　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。1 ^4 q7 D; @0 ^  h

' X$ L7 D: X) N( v3 P　　病情严重者可以导致死亡。, V) r3 T# D+ }7 C
% P$ F3 g( c+ r8 a
　　(二)实验室检查6 b2 h7 P2 H, x, D0 I0 x
) y7 Y: q* Y4 R* }8 ?
　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。. v- O6 {7 Q2 f9 D

/ G, c+ R( x5 y& k" @　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3 x- R! p3 F; n
6 @. [. ^7 J5 k* L& [
　　3.病原学检查：
7 a4 N6 y$ i) _3 p# P( h0 B' n
  z% K& z7 k' g, u' J! h　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。3 Q6 `$ z' I; r: m' u
, @  e+ R' Y1 Y; U$ N
　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。9 W& l+ J. |* w3 r/ F% o1 v# r
) D' e; `% \- h' R* y8 K  F
　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。5 U9 d6 T5 W+ B* i- V" l

4 `: B$ @8 z1 ?3 A. T. x" y) n　　(三)胸部影像学检查
" D" @9 t$ p; g7 W
: |% N# a7 d  _0 v' Q　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
* P0 D/ V5 K* t' N* L4 a6 Y  ?7 Q2 b/ D% C5 I! h9 c
　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。8 ?  {3 p5 N% C: G' Y1 L

1 |! j1 o' b6 c- o9 Y7 z+ v　　(一)疑似病例2 ?' w1 a9 }. V" r" M4 j9 a. b
: `7 q' J' ~3 K- C$ _& i: `  u
　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：6 _1 O0 H! ^( k3 a: |

# v, o: A5 t/ C" k　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。% x" j0 ^; U5 N. t* `% V

% l6 S$ [7 b: a5 F# A. ^+ K; |$ X+ b　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。( h, A& s1 c) C2 q
( `+ B! B5 S$ }
　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。( M( \2 h! m4 n7 x" y2 S- r

; P. U* A6 V8 W4 S　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
9 G  w# a. x# |% U" p. B2 P. h6 _# E( O  p6 K- R
　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。  E# K% F4 m1 V5 U/ r3 L
# U, `- f5 h  d" R! y0 A# G$ P4 N# r
　　(二)临床诊断病例
  V2 c- t% I  h. f, R$ i
8 l8 Q2 S* U. B$ m; m- e: Q; r9 n　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
' l  s" r! z$ I0 [3 O
3 |6 a0 \4 j3 o1 M! }3 g- i0 k9 @　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。  v5 }# A0 ~! M5 O: ~8 W

- {. x3 N; }9 e/ o# Z　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。2 N3 h/ ~2 Z9 C0 q1 l2 i! J4 K3 v/ l

$ s' d+ \" D, @6 n- J4 W* p　　(三)确诊病例
" w! Z- M/ f* E: p
6 ~& `8 _3 j4 G! c　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
- S8 X( }  V- o5 |# r
5 K4 |0 N& d6 T0 H$ Q　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
1 i5 y0 ?6 `" w2 {/ F) j
, _5 E$ i; x( a6 X; C　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；  y- ~% \4 y. V5 Y0 K* i$ ~' H

% ~) T' t/ \% ~* s2 M% s4 P  ~! j　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。