甲型H1N1流感诊疗方案( K$ |% N- \+ o& t! p

(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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9 c! o3 l# ^+ ?" U' _　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学) l$ o5 z* {! I
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学; v4 ~) B. d7 L. f! `; Y

% o+ m  F2 ?# o! i7 x, }( y　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。  [; }" M; G3 W' D9 C2 ?! V- X
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　　(二)传播途径, x5 j0 m) L" R+ I7 C2 D: L

" s$ {, Y- O' a8 ~3 p5 O- F* X　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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　　(三)易感人群8 C+ u: O3 @' @
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　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群/ D- {6 }. I0 x$ k- V: @$ p/ [

: r1 d8 a! y6 W7 i8 B　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。" @- I0 F+ y; x9 T1 o/ X7 R0 s( A

0 a1 s  S, t  _4 n6 G　　1.妊娠期妇女；& T, W& t) v. D. w4 K# m8 W4 [
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　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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/ j) R1 S! L3 T; z1 k　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；& h& @: K7 ^3 y+ {% h
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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  S7 z4 Z* p5 x9 ?　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。0 W& X+ j9 H. Y( V! F2 `% w  f

1 K$ H# f/ ^. `0 u7 j" e0 h　　(一)临床表现- b+ g% H) m! Q5 e% X: B9 D1 X- a
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。  J% |$ n) f$ i/ [; H4 s% Y
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。' i4 g) x# _8 \

7 D+ ^! k/ K5 z+ a: h+ f% u　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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1 ^) E, M: _. K9 |3 m8 e　　3.病原学检查：
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。+ Z- Z+ K; @- d2 T4 R% z
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。$ F& T5 S% q: k% M3 [" I  }. h
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　　(三)胸部影像学检查# j  I6 p: O& ?1 c

% w3 g4 i; q1 L, s. e　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。7 Z1 F1 h: L) A" T0 D! c
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　　(一)疑似病例
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：: ?' ~; {2 G0 Z$ S/ A) X

' P, I/ m/ Q4 a: |1 J6 J' i+ A　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。  `! j! y6 w& ?, a
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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- j- D# C  j4 W8 w3 q7 A　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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( [0 w! K1 w5 i/ _　　(二)临床诊断病例
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3 z2 Y. R- r, r& k% C' ^# ]　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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0 c# U1 x2 T, v+ e. E　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。& U4 k1 c, E2 a( Z8 O5 L
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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3 g# S$ \" k& v) o　　(三)确诊病例: Y' B' B: s" H, u

4 L/ M$ Q0 }: t$ V  H$ Z　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：- p. n& b  p1 W

$ D. U6 X; a" ?0 B　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；: x" q0 q6 q6 t9 i* |- O

6 y. D0 I  v: m　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。