甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

: g1 x# S" G+ S& p* T        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。% `$ h5 D  n- Q, |1 ~0 L  N. E% {
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。  d6 a3 @0 K) o/ B6 v
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学/ r1 Z. W7 s' f6 P) Z" ]

7 U# ~: t0 q# O$ @" |　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学/ m7 e6 r, B3 m7 t5 g& \0 K6 e
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　　(一)传染源$ g# {8 o4 ]. X5 I. ]( y: S$ G* F
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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　　(二)传播途径1 p1 b% l4 D$ m5 L
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。. o9 e: J5 q$ y1 R6 @+ Y
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　　(三)易感人群, [4 W5 W- y) h6 E+ s! a- M# \
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　　人群普遍易感。: i& }9 t- Z' k( [7 Y2 y

* L; Q/ R8 ^1 o2 c0 N' L+ a　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
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% }6 |3 y; C) M/ ^　　1.妊娠期妇女；! E; A" c4 K2 w4 _& _' C

. k! q  r3 J) }7 g" V　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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. u) h! [' ^! _& f- _　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；% b8 e9 C9 b1 r) `( B

$ C, s4 E/ N# S+ v4 j. G! j　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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' y1 T1 h' I' W$ z* f& R3 Q! S　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查3 \8 V8 n' o& {
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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5 \3 H! Q- I5 H　　(一)临床表现
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。3 ]% Z6 ]' T/ F
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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' X+ R6 h8 \+ c　　病情严重者可以导致死亡。3 ]# v  R" a  Q0 o
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　　(二)实验室检查. J3 R9 ~" l, Y: P/ s: m
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。% Y: W1 V0 C8 E' I" \

$ E6 h0 g7 V9 w  S" s　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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　　3.病原学检查：
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& [$ b! _$ D% n3 A- U　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。8 d, ~* B/ F  w/ t
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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　　(三)胸部影像学检查# F& \0 \; h* \) v; P, Q
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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8 E- n1 k0 t9 L& k% D) K: M, s8 o　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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, ?1 e, r( x% d1 Z　　(一)疑似病例' b, M( |" W: i. a6 h
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：/ _  j, I" I7 ^* s3 z' V
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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! k3 h6 K6 h3 q5 w3 Z" S- _" c　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。# z3 a. q/ N/ f  d; T+ @- Q
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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　　(二)临床诊断病例0 x" X: @, ?% X/ v

5 h. ^" @/ X' L) P* f+ R- \& O　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。8 l: w  p& d1 S* K/ r& n) L

. v& _+ X+ M" `　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。* r2 `. a! F& F- \; L) c# D

. F; m+ M7 i. h$ n4 \$ G　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。6 Y2 W, n# |3 o( L! m6 g/ |0 Z

% f. Q% A) ?- l9 U* P/ E　　(三)确诊病例6 R8 k9 F2 s  V1 p

: w& s# P6 l8 k* S, F7 Q% n　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：3 K- J: a) g2 j
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　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；( m* T6 `; E7 z/ H: E# I9 n* K
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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; Y+ u& }2 C7 a" w! Q9 Z6 E! z　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。