甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

- M4 E% r+ x% [5 u" j        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。" s) V& Y  I# d2 Q. I8 M
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。' \4 s5 G1 b1 H0 j: C2 r: \4 r+ F

, @8 |) F$ L9 N6 \& _　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学1 c2 K4 e. V# ^+ ]) O$ y

- m3 l% d- v: j7 w3 z6 Z) }　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学* M8 i/ z  }: A" C2 E% d; x) h

3 L# \7 J/ ?- b8 B6 p- s1 W　　(一)传染源% K, y. b6 r: z$ }; k

1 c1 g$ A% _1 K+ f　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。, u. ?. z3 q- ^1 c
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　　(二)传播途径
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& x) S) I' i$ C' r　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。8 ]) T/ C. j8 ^/ X
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　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群2 p( Y2 K- s* e' H3 D
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。. J* j  U; \& r6 q, `$ v) n% Y% E
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　　1.妊娠期妇女；
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: I" _- {! a0 ]3 T8 a4 t, ]# h　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；0 B/ a& P0 O- q+ D3 O! o. B
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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' w4 }: c( t' Q3 j& S: v, q4 |+ F6 e3 l　　(一)临床表现
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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. D& U$ A. t1 p2 z9 j. I2 f5 i# x　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。. D* k* _" r, j0 R5 M$ ]
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　　病情严重者可以导致死亡。
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. y6 R5 D" U2 V2 e: U　　(二)实验室检查/ t3 B7 k9 }+ |7 U' a# b+ F
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。& _/ v; v! _1 j! Q; q" Z7 e

- H* f5 i6 u6 ~# E% e+ T( M  t7 G8 B( N　　3.病原学检查：
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+ u0 ~' d& B3 ?- c　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。0 }( G- O" u# C% u) s7 V! v3 h
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　　(三)胸部影像学检查
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断9 `$ a  P! }: S* G; E

8 b3 G1 T/ L4 r) b4 A# r　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。+ S1 |, G2 X/ ]" K3 j
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　　(一)疑似病例+ s: Q: ^+ M' P8 [7 ]! H8 K

, O: R' _! h/ H  c% Y5 O* L, s' t　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：2 c3 B3 M! n- p3 G' Y
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。9 R+ @/ P9 _( o- e; V' B

; i( X6 a8 I6 I9 r9 F　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。! F" H1 Y& v* p2 b6 y1 _) C
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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　　(二)临床诊断病例6 V! B, @) ^5 ~2 s- L) ]3 ?
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　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。9 K6 n8 P  {$ t6 w9 h

6 ?1 Z* F3 X! [- b9 Q3 U　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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2 ]) T$ O" w( U. V, F1 F　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；, l  n. O( ?1 \, e" z, H
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；, ^7 Q* T9 b' g5 q; E0 N/ I: E

0 q( L5 c$ e9 h  b　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。