甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。; x$ }# @& e. ^$ w7 P
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学" s0 C- K$ x; T8 E$ K; A
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。6 j' F$ w" B8 S

) C! g! ^9 j' D; s) I" V1 Q　　(二)传播途径
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。
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' {6 r" u7 u$ c! N! X) y　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。+ @, N# B9 ?0 L" S% S
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　　1.妊娠期妇女；2 t( J5 A# G$ t

# s* a6 S: R% v) e" U　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；, o7 M: _+ _6 f; J* |* Z) C! M  v

7 J' d, w$ O* W+ `, t$ K% m- F, K7 f　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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: Q3 \# Z2 O' _& V- d　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；8 ]3 {% _; q; E9 h7 o
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　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查* s, x) Y/ I8 X& b+ K& A

( ?' A/ e. P9 _: X; Q  [% @　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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　　(一)临床表现; E/ F" t# a! s& n: F" L. S

( y$ Y4 \5 K8 ?% _　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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2 T' f/ h. I1 J' c3 G* T1 s　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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; G5 c( E# g2 g( A( N　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。/ n+ v9 L$ }1 \

" Q. a# A/ Q( P; w　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查; Z# _7 `2 v; V% Y

, O; Z' h4 }- g　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。/ [. Y( y" E8 s( E; q) g7 L

6 j: b9 ^, k+ J　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。1 a, W4 l8 Q9 R

. N' W4 z' B2 W( S6 J- h　　3.病原学检查：5 V& x3 ?2 x' _6 l* h3 I. d

( d1 Z3 Y3 N5 P; m% o　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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; x) s3 c' b! N9 P　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。. [! L& p! c! K) n. t' C. A4 u/ l9 l
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　　(三)胸部影像学检查+ e( ^( A8 M3 S8 H

  D# ~6 ?% M7 }: l6 O　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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2 V2 \7 g7 W4 Y% J9 [8 O9 ~; o: z　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。' f6 R- L+ W# u! u' O8 G
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　　(一)疑似病例( s4 l5 }2 L3 j2 l
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：0 X, `2 `3 g' ~6 E9 g
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。% g" M( [& m5 Z# M+ b

0 ]( F" y5 N. t8 S% E$ f　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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' ~8 G8 ^7 U8 y7 T1 P* F  s8 s- E4 }　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。# v( \1 r- [. n7 F8 D0 ?5 C3 m+ [
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。7 b* @- u8 X, ^4 Q- B' K$ b1 l

( I9 w  h% g# p* U# t% G　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。, x5 \8 x( Q9 L. O
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　　(二)临床诊断病例
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7 p/ W$ z8 W* N) d　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。, K, H4 g* a, x, G' Z5 Y8 d$ H

5 }4 |7 P1 e4 L% a3 T　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。4 b- p1 E; x: B
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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, R, _7 d! k+ ?/ w! n/ j. i( p　　(三)确诊病例9 Z% d+ x8 P9 K6 X
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；! ?' D9 j+ f! m, o4 u

! p" j6 G- y$ t/ ~% [' w1 T　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。