甲型H1N1流感诊疗方案8 K( G" q3 z/ V0 M7 M8 ~+ @4 S

(2009年第三版 10月13日)

! q( E0 F+ K" i4 R' @3 z& k        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。3 P2 P5 [# ~) G8 W- y. K

6 L2 `% R( e( K/ b3 u( |　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。$ D! r2 g  b( P0 X! d6 n$ }/ a8 ^$ z

& ~' m4 {$ X8 `1 c" R7 U$ O7 Z& \　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学/ n8 j' u: s! I
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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　　(一)传染源6 f% n# S, x6 D+ Z( w
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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　　(二)传播途径+ x9 _- H6 s8 U3 ~  ^

+ h9 w( E# \* g+ Q　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。% m; \& t  j) v% ]
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　　(三)易感人群
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1 k8 b! I) n' m+ Z' R6 g　　人群普遍易感。
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0 d& X: p8 T- \1 N3 a　　(四)较易成为重症病例的高危人群- ~2 Q; J7 w/ S7 p

. L5 Z* P% C6 ~" e　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。# y- q0 B6 r: k/ I# R1 G( b; Q& X6 }
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　　1.妊娠期妇女；
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% Q+ _8 ^2 R8 ]0 Q" @" f3 e1 N" C　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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; P) t" @1 I( H: ^* J$ N: X- x　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；  u& Y; k+ |% a

* ~, M8 \( y& E5 B, h4 `　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查+ R( ~9 N0 [- I+ b) Y% P

  o! i4 a3 a4 u" R% L　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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9 }+ [. S9 {; ]; |6 }　　(一)临床表现
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。* Y) J5 @5 H! R+ W: ]

! m! z! B" ~0 }3 M) z3 B+ |　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。4 f' l/ R/ d: R# _8 R. F8 J/ X( [1 @

$ ]- T1 f6 S6 \8 x: c& i: V　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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. s) M: p2 d% I4 W' i　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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　　3.病原学检查：
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' E. q9 h, g' e0 N8 u9 o) e- X1 {　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。. w: }% Y+ ]3 ?! r
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。9 m  H  f9 \) B: x2 U3 e2 k8 {
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　　(三)胸部影像学检查% {8 q/ s+ w0 W, w) c8 |8 _: X
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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# z: F$ H5 w, [9 W　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。) Y" x5 c0 ~( x: ]+ ?* d5 A8 k

1 H3 ~" z" `: v# d　　(一)疑似病例5 G" P- X# M; Q) y* c: i8 B

5 e% r9 h$ S1 T2 H　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：: h  n7 U7 U* k9 O* K- o5 E
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　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。: ?* C2 S$ T: a( T, H8 v. K

2 [0 `# r% S$ I, O　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。' I, ]- E% h4 J$ H+ ~
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。' J, f8 l9 [1 Z" Y, s

* ]8 B7 q& d( x# ], _! c' Q　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。' G% e0 Y. G7 s2 K
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　　(二)临床诊断病例
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/ d  @3 v# e0 q& ^) n1 ?　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。- k8 O. `; ]0 }) W! _

; u* i3 W1 _5 a9 t) z: n5 [9 W7 I$ D　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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  T" C' U8 e+ l7 b5 D& }　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：5 |1 W5 K2 e0 v/ b8 J! X  s0 q

+ x8 N4 M7 J. P　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；0 V$ b% w  l" R5 _$ z0 j
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；+ S' Z) u4 G9 u8 H
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。