指下了了，胸中难明（转帖）
古人诊脉大多取浮、中、沉三部。笔者体会，以分为浮、中、按、沉四部更为准确和切合临床实际。
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一般浮取主表或卫分，中取主半表半里或气分，按部主偏于里或营分，沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法，可以分作两部，即浮、中作为一部，按、沉作为一部，浮中部所得脉象主功能方面的疾病，为标证。按沉部所得脉象主实质，为本病。这样就不至于为假象所迷惑。诊脉法和一般略同，轻手即得者为浮，稍用力即是中部，再加力以至于筋骨间为按沉部。
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+ \ Z2 @% T f( i" Y: f" k! ` 诊脉定位以浮、中、按、沉四部来分，可更好地定表、里，定功能与实质。以浮部定表分，中以定偏里，按是属里，沉则为深层极里。也可以说浮脉主表，沉脉主里，中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮、中、按、沉来划分。
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- I$ q7 }6 i7 D4 `6 Q 总之，浮、中主功能方面疾病，而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都能用浮、中、按、沉四部辨别清楚。下面谈谈浮中与按沉的各部取脉方法。
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1．浮部取脉法
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皮表部位即浮部，医生用手指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上所得之脉，浮位表示病机在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病为病则在卫分，或在肺与皮毛。当然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑主风痰，浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血，或停痰、停饮、郁热、血瘀等，就必须详察其他兼脉，不然就难以详细确诊病位与病机。' c4 l2 k" B( f" [; ]! @5 s# N
4 V0 h: w) l% E9 M! ]: i# z: D! {+ p2．中部取脉法
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, r v+ R6 p8 u 是从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽：豆也)，中部即是六菽之力，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳，属气分，若再加力而入“按”、“沉”部位，这说明邪已入营、入血了。
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/ F$ {% y# s+ C+ O$ |) E$ Y2 k3．按部取脉法
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医生切脉，从浮、中再加重力量(九菽之力)，按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病中主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里，主营分、主阴。
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4．沉部取脉法
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从按部加重用十二菽之力向下切脉，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题。
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% Y! H# r6 T3 t1 s3 o八纲统脉5 ]. j8 J0 d3 ?
/ `/ a$ L* y3 j5 }1 U- b 脉象的种类很多，临床常见的有28种。为了便于学习掌握，通常把28脉又分成几大类。有各种不同的分类方法。笔者认为，应当以主病病机为主，结合脉的形态，可分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八类，可称为诊脉八纲。
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八纲即阴阳、表里、虚实、寒热，是一切外感病和内伤杂病的辨证纲领。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证或是脏腑辨证，都可以概括于八纲辨证中。脉象用八纲进行综合分类，既清楚也便于记忆，能更好地应用于疾病的诊断。& P! ^- k i1 p; c
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脉象因人而异，并受到气候、环境、情绪等因素的影响。但复杂多变的脉象总是有规律可循的，为了得出较准确的诊断，关键在于确定脉象的八纲属性。; m) a' |; o; l" p3 `1 G
/ ~9 Q# @& b2 `" i; _7 [5 a& @ 脉象的八纲分类是：
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5 x/ Y7 b( r) f4 z1 Y; F8 V 1．表脉——浮。
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2．里脉——沉、牢、伏。
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! i1 s' L& n) J# o) h$ g7 _2 O 3．寒脉——迟、缓、结、紧。
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4．热脉——数、动、疾、促。# f* e6 g4 J3 h
' T1 @1 Z5 ]2 E0 M) R0 ?1 W9 m 5．虚脉——虚、弱、微、散、革、代、短。+ L* n, Q% ?0 s* m4 s' K
3 |9 D6 A& r! C2 b! q 6．实脉——实、长、滑。# w7 o7 A; ~1 K# W8 z
p# g* E D, p4 o; n$ @ 7．气脉——洪、濡。
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* O% g( x7 Q+ E# D# Q- y 8．血脉——细、弦、涩、芤。 I7 h& _) R. c, v
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这种分类方法的优越性在于和病机结合比较紧密，同时又体现了各类脉象的主要区别点。例如，表脉主病在表，里脉主病在里，同时又在部位上有明显区别；寒脉多主寒证，热脉多主热证，两者又多能从至数上加以区分；虚脉多主正气虚，实脉则主邪气实，两者的形态及力度的差别也很显著；至于气脉主气病为多，血脉主血病常见，也属临床常见病机的两大类。
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在八纲辨证中，阴阳为总纲。在脉象分类中亦然。上述脉象中：表、热、实、气脉，总属于阳脉之性；里、寒、虚、血脉，总属于阴脉之性。
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$ k* C& I8 }. w$ Z主脉与兼脉1 ], ^4 j# }7 X9 |% X
单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病，还必须再诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想看清病人的疾病、进一步弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉我们，这人是素来血虚肝郁，目前是风火痰热，我们在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁方面。也就是说，在治风火痰热时不可以过凉，也不可以过于祛风，因为病人体质是血虚肝郁，不能多散风、多清热而忘了病人是血虚之体了。
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" W% a/ `4 F" e( a" J4 u y4 H1 q. P% r 先父经常说：看脉必须看出五个脉才能诊断清楚，不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。
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/ x$ m$ K% h0 V: q 从临床上看，大多数疾病所表现出来的脉象，并不是单纯的一种脉象，常常是几种脉象同时出现。例如，弦滑或濡数都是两种脉象同见的复合脉，沉细滑数则是四种脉象同时出现的复合脉象。这反映了病因病机的复杂性，必须细致诊察，还有浮中部与沉部脉象不同，例如浮中濡软，沉取弦数有力，则前者主气虚湿郁，后者主肝郁内热，临床尤当注意。' y) _, T) W, Z9 c3 J
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' H0 ` B4 P- x; G脉诊各论
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学习脉诊首先要掌握各种脉象的特征。一般说来，脉象的特征主要通过它的位(出现的部位)、形(脉的形态)、数(至数的多少)、力(力量的大小)、势(脉搏动的起伏之势)等五方面来辨别。有些脉象只从一个方面便可确定，如浮沉以位辨，迟数以数定，有的则是几方面的综合，如洪脉以形与势言，濡脉以形与力定等等。下面将按照诊脉八纲分类，并分别介绍28脉的脉象形态，近似脉鉴别，主病及常见兼脉。' @( u' ]# X0 U% R
, l6 `, u' r9 i3 h; }(一)表脉——浮
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$ J e w) ^6 {2 v! d* D. l% u- A/ w 表脉主表证，在二十八脉中，只有浮脉主表证，其他脉象大多数可以和浮脉相兼出现。
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% X2 c! f1 |* Q- M6 [, `# s 浮脉以位定，在浮部出现，轻手即得，按之稍减而不空，举之泛泛而有余，即有向上鼓的感觉，古人形容为“如水中漂木”。/ P1 d, E& c3 \; w. R/ `5 L3 U
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相似脉鉴别：
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芤脉：浮大而中空，即浮部出现，脉形较大，按之有空豁感，古人形容“如捻慈葱”。
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革脉：芤脉与弦脉同见为革脉。
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洪脉：浮大而盛，按之来势不衰减，有越按越盛的感觉又有急起直落的感觉即来盛去衰。
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浮脉主病：浮脉主表，主要反映了外感邪气侵袭人体肌表，正气抗邪，正邪交争于表的病机。一般表现为浮而有力。此外，若久病体虚者见浮脉，不可一概而论，若有外感症状者，可作正虚感邪，以扶正祛邪治之；若无外感症状，而脉突现浮大无力者，多系阳气失于潜藏，恐生脱变，须要小心诊视。
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常见相兼脉象：
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浮兼数：即浮脉一息五至以上，称为浮数脉，为外感风热、温病初起的常见脉象，以发热微恶风寒并见为主要表现。临证必视咽、舌，若咽红或肿，舌边尖红，口微渴者，即是温热证初起，治宜辛凉清解，忌辛温发表之剂。
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1 \# m' z4 v% M! h- _ 浮兼紧：浮脉与紧脉同见者，称为浮紧脉，是外感风寒重证的主脉。寒主收引则脉必紧急，邪重正强，相搏于表，脉必浮紧，证见发热、恶寒较明显，头身痛，无汗，咽不红不肿。舌苔白润，舌质不红，口不渴者，必是感寒，虽有发热，但慎用凉药，当辛温解表，得汗而愈。
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9 x# R7 x# O4 D8 G$ x 浮兼缓：浮脉一息四至或略迟些，即为浮缓脉。来去怠缓，多属感冒风邪轻症，寒热都不明显，头晕鼻塞，身似有汗，治宜调和营卫，疏散风邪，如葱豉汤之属，小剂轻投即愈。2 R8 b( F+ q% i) u6 H
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浮兼滑：浮脉与滑脉相兼，称为浮滑脉。多为平素痰饮为患，复感外邪，表证尚在，咳嗽痰多，或喘满不舒，当于疏解外邪。方中加入祛痰之品，可仿参苏饮法为方。若脉虽浮滑而按之濡软无力者，属既有风痰，又属湿盛，必观其舌，若苔白腻滑者必参以化湿之品，如舌胖嫩滑腻者，阳气亦属不足，方中可佐以助阳之品。若浮滑，而沉取弦滑数有力者，内有痰火郁热，治当清化痰火为主；若沉取弦实有力，苔黄厚糙老，大便秘结者，为痰热挟滞内阻，治宜泄化通腑方法。
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9 b8 a) z( `* C( D1 K 浮兼散：浮脉与散脉相兼，是为浮散。浮散主劳极，元气衰微，欲脱之象，急当益气固脱。
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(二)里脉——沉、牢、伏& ~8 [* b4 N" t/ c, z( e0 Y, P
! K! N' c& {1 e- o* ?. f- C 里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。从病机上来讲，多主里证；从切脉部位来讲，都出现在沉部，这是里脉的共同特点。
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1．沉脉) c! _1 ^/ Z$ X7 B% S4 E8 n- x
U2 e& r. M7 B: T 沉脉，浮中部皆无，只能在沉部出现，沉取始得之，古人形容“如石投水，必沉于底”。正常较胖的人，其尺脉多为沉脉。
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" F( g( S* v) f近似脉鉴别：7 j/ o! E9 U% X$ c
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伏脉：伏脉出现的部位比沉脉更深，必须“推筋着骨”才能诊得。沉脉的诊法，是以比中取稍大的力量按切之，所得的脉象为沉脉，伏脉必须深按至骨才能诊察出来。所以沉伏虽同居沉部，但仍有浅深的区别。
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( k/ D% ]& {8 Q3 Y. K* o- V3 X* _ 牢脉：牢脉位居沉部，以脉形弦长实大为其特征，与其在沉部出现的浅深程度没有关系，无论在沉脉部位还是伏脉部位，只要脉形是弦长实大的，都应视为牢脉。9 N1 |0 P4 u$ R- {
( A- C* L. Y' K7 J 沉脉主病：沉脉主里，当以有力无力定虚实，沉而有力主里实，为邪结于里而正不虚；沉而无力主里虚证，多为脏腑内损，气血虚弱之候。其具体辨证必须视其舌、色、证候，参以脉之兼并，才能确定，这里仅述其常见相兼脉象。
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* B1 u" W# m7 j) H常见相兼脉象与病机：1 z+ Q/ I/ i3 O, Y
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沉兼迟：沉则主里，迟则主寒，沉迟相兼，多主里寒，沉迟有力者多主痼冷积聚，治当温通逐邪；沉迟无力者为阳虚里寒，宜温阳益气，若沉迟而微，尺部尤甚，责之命火衰微，治当补命火培下元。又沉迟有力固以冷积为多，然须详视舌、证，若舌苔黄厚糙老，证见阳明腑实者，当以承气下之；若属热郁于内，闭伏不去，可用宣郁、开泄、疏调方法，切不可拘于里寒一说。
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沉兼数：沉数并见，当主里热，有力者为里实热证，多为热郁于里，治宜宣郁泄热法；沉数无力者属虚，虽有热象，亦为虚热，非泄热折热所能疗，当视其虚在何部，脉沉细数多属血虚阴虚，脉形大而无力者多气虚阳虚，当合参舌、色、证候辨之。
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& a0 h# T3 \; S8 @1 ~ 沉兼滑：沉滑之脉，多为痰饮久留不去之证，如喘嗽、痰核、流注、诸痹、偏瘫等，皆当参以治痰之法。正虚者须当扶正，邪实者首当祛邪，又皆以脉之有力无力为辨。若妇人经闭而无他证者，多为孕子之象。, }, B8 t( E1 a9 P' d
' W! P+ \ E# k$ _" \, Y 沉兼濡：沉脉而兼软，是气分不足且有湿郁。舌苔白腻滑润者，化湿为先；舌体胖嫩齿痕者，益气助阳为要。' ` d6 h; ~; o. @$ s$ g
1 B/ C! \3 l' G: H 沉兼弦：沉弦主肝郁气滞，其人多胁痛胀闷，喜叹息。面色苍者，常须防其化火。若脉沉弦数急者，必心烦急躁，夜寐梦多，即是肝郁化火之象，治当开郁泄热为先。+ w6 e. R* U1 i/ k* u; W% c
" s. O- C6 r1 ~( ]) ~9 v 沉兼涩：沉涩之脉，初则气滞，久则血瘀，气病及血，日久而成，治宜疏调气机，养血活血之法，必嘱其宽心怡志，增加活动，候其气血流通为盼。
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1 p, M8 [1 w1 [/ g* A: ^- B, h) ` 沉兼细：沉细为阴伤血少，若按之微弱无力，则说明阳也不足，益气养血为要。! w. R9 e, H, l9 V1 v
) Q: {5 \; M1 p- P 沉兼紧：沉紧多为阴寒直中于里，证见腹暴急痛，泄利或寒疝发作，苔白滑润，宜温中散寒为治。若再见舌体胖嫩且有齿痕，是阳气已虚，当参以温阳益气之品。
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" E. f6 e" G" o3 a* w& \ 若沉紧而两关独滑者，必有积滞阻于中焦，治宜温寒拈痛，稍佐消导之法。
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沉兼微：脉沉而微弱欲绝是为沉微，主里虚已极。若久病暴见此脉，须防虚阳外脱之变，急备独参汤、参附汤以防不虞。+ T4 b, [2 W) y; H; E6 L* n
- c. h: q9 u j! w+ F2 g c; T 沉兼实：脉来沉实，多主邪实在里而正气不虚，当合参舌、色、证候。若舌苔黄厚糙老，身热面赤，腹满便结者，急当攻泄里实热结。若年事已高，并无里实见证而见沉实之脉(每兼弦滑之象)，则多属动脉硬化所致，不可攻实，宜养血育阴柔肝为治。
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1 W" r, s7 }! p1 `3 O2 y 2．牢脉% A9 A' E" e* }$ d1 J
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牢脉以位、形定，在沉部出现，脉形弦长实大者是牢脉。0 m( ]2 ?4 U" n1 M v
2 c2 R# B6 x! p& x 近似脉鉴别：见沉脉。
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9 G" s1 s9 T# q6 z 牢脉主病：牢脉主邪实痼疾，多为症瘕、积聚、颓疝之类，治当扶正祛邪，以缓图之，不可图快急攻，反致正伤邪不去。一般牢兼数者须兼泄其郁热；牢而兼迟者须兼温其沉寒；两关牢甚，积在中焦胃肠，攻泄可治。若久病正虚，形体羸瘦，大肉脱陷，反见牢脉者，乃真脏脉见，预后不良。" T6 k" j# K+ c7 Z' e' z( W
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3．伏脉脉象浮、中、沉三部均无脉可寻，必重按推筋至骨始得之者为伏脉。近似脉鉴别：见沉脉。
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伏脉主病：伏脉主厥证与痛极，为邪闭气机所致。外感证中邪正交争，欲作战汗，亦可见伏脉。伏脉为一时性脉象，证减脉当出，若久伏不出者险。
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(三)寒脉——迟、缓、结、紧所谓寒脉，是指这类脉象所主疾病的病机多数为寒。
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寒脉主要包括迟、缓、结、紧脉四种，临床上主要从脉动至数的多少来分辨，若再结合脉动的部位、形态、力量和动势，就能辨识不同的兼脉。. x7 D! y; y) ]0 }) o; w: h
( Y0 ?0 D: r0 u' ^1 j( f {6 [+ O 1．迟脉脉象：迟脉一息3至，即医者一呼一吸，病者脉动3次，其脉搏跳动的频率大约在每分钟50次左右。
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近似脉鉴别：缓脉：比迟脉略快，舒缓而调匀，有从容和缓之象。/ l4 F2 d `0 m; N
. R! O$ l7 J7 h% ~3 j! i; ^8 m 结脉：迟而时止为结，即脉动缓慢，时有停歇。7 j8 n W3 c) o
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迟脉主病：寒则涩而不流，气血运行不畅，故脉搏来迟。李时珍说：“有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。”这是就一般而论。其实，凡属邪气阻滞气机，以致气血运行不畅，都可出现迟脉，如气郁、阳郁、热郁，甚至阳明腑实证，也可出现迟脉，切不可一概认定为寒，必须细察其兼脉与证候，殊不致误。
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常见兼脉：迟兼滑实有力；迟兼滑，按之弱而无力；迟兼弦滑，沉取有神；迟兼弦细沉小弱；迟兼弱，按之甚微；迟兼弱，沉取弦细；迟兼细而按之滑濡有力。/ x1 \- B0 W0 f3 y
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2．缓脉脉象：缓脉比迟脉略快，大约一呼一吸，脉来4至即为缓脉，有和缓从容之象。9 F# o+ f; }9 h; e$ J/ ]
* a7 M+ p* k1 @, |+ i 近似脉鉴别：见迟脉。
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+ K2 K5 W: I1 T, O# @ 缓脉主病：一般认为，缓脉多主偏于不足一类疾病。李时珍说：缓为营衰卫有余，非风即湿或脾虚。伤寒中风，营弱卫强，其脉浮缓。湿盛阻滞气机，脾土受困，其脉亦缓，至于正常人之见缓脉，则必和缓均匀，从容有神，非病脉可比。3 Q- f& C2 T% D: @( O' M) a: C# X5 g
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常见兼脉：缓兼滑按之弦急；缓兼滑，按之弦细；缓兼濡而滑弱；缓兼濡按之弦细有力；缓兼涩，按之濡弱；缓兼浮而两关独滑，沉取滑而有力。2 o5 s3 u! h" Q0 Q& d
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3．结脉脉象：脉来缓慢，一息三四至，时停跳而无规律。8 n' @1 ^4 {! k1 a9 N
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近似脉鉴别：见迟脉。
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结脉主病：结脉主气阻、痰瘀、湿困及心气不足。所谓：“结甚则积甚，结微则气微，浮结则外有痛积，伏结则内有积聚。”7 r4 L R. I$ R5 T. C' c
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常见兼脉：结兼浮而弦细滑，按之急躁；结兼沉而按之弦实有力；结兼沉按之虚濡力弱。
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' {( e2 Y4 s- k2 n4 D+ p2 ~! o: w* r @ 4．紧脉脉象：紧脉往来搏动有力，象绷紧了的绳子上下左右弹动，具有一种紧迫、颤抖而不平稳的特点。) q1 a. Z G% [: O9 N
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近似脉鉴别：弦脉：端直以长，似弓弦挺立于指下。
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按：数脉从至数上分，弦脉以形象而定，紧脉则从其力度和动势两个方面审知。( k0 J1 u0 ]$ {& k8 L
- d: M6 c+ L' v" _ 紧脉主病：紧脉主寒主痛，一般说：风寒外束，脉多浮紧，里寒作痛则脉见沉紧，关脉紧滑而实者，多主宿食，尺脉紧者多为寒疝少腹痛也。
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4 Z9 }$ t$ N9 q* K 常见兼脉：紧兼浮按之有力；紧兼浮，沉取虚濡无力；紧兼沉按之滑实有力；紧兼弦沉取濡弱无力；紧兼滑按之数实。
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(四)热脉——数、动、疾、促( e* d9 W) |) h! c& y
" r% J0 L; e6 h8 M6 S! z: x 热脉所主多热，包括数、动、疾、促四种，临床鉴别以脉动至数为辨，亦当细审兼脉及舌、证。
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& [, d* | [, g0 R1 h ~; A1 f 1．数脉 脉象：数脉一息六至。小儿脉一息六至为常脉，一息七八至者为数。
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近似脉鉴别： 疾脉：一呼一吸脉来七八至为疾脉。
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促脉：数而中止，即数脉兼歇止者为促脉。& C6 s0 T3 i% C
* F& v @) l8 c 数脉主病：数脉主热，沉数者里热，寸数主膈上热，关数为中焦热，尺数主下焦热，再视兼脉兼证以详辨之。5 H6 R; m8 c+ v/ r0 t+ M; a
: H2 i. f8 g8 ]$ Z/ f* f 常见兼脉：浮数而兼弦紧；浮数而滑实；浮数而兼弦细；浮数兼濡滑；浮数而兼虚弱；沉数而兼濡滑；沉数而滑实有力；沉数而按之虚弱无根；数兼洪而按之滑实；数兼濡，按之虚弱无力；数兼濡，沉取滑实；数兼虚而按之弱微无力；数兼细，按之虚弱无力；数兼弦细，按之搏指有力；数兼滑，按之濡弱；数兼实弦滑。
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3 _: b/ E! J' g8 X9 n* g 2．动脉脉象：脉数而兼紧、兼滑、兼短者，无头无尾，转转动摇，其形如豆，其动不稳。近似脉鉴别：短脉：脉来上下不满部为短。1 C+ R- S' [3 G$ S) g
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动脉主病：阴阳相搏，其脉则动，男子多亡精，女子多崩中。少阴脉动甚，多为女子妊娠也。# ]$ q2 h4 [* e0 ~: K7 ^
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常见兼脉：动兼滑，按之细数；动兼滑，沉取无力；动兼数，按之弦滑有神；动兼弦滑有力；动兼细弦滑数。6 C5 \# w% y, Z5 @5 Q% D) B
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3．疾脉脉象：一息七八至以上者为疾。近似脉鉴别：数脉：一息六至。
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疾脉主病：疾而无力无神者为虚极，阳极阴竭，元气将脱。疾而有力者为郁热内伏。3 F" g+ m" R* z( c8 L2 [! }, ^
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常见兼脉：疾兼虚按之微弱无力；疾兼虚沉取弦细力弱；疾兼细按之弦滑略有力；疾兼弦细而滑，按之略有力；疾兼滑两关独旺。
6 m- _2 N6 w+ G& L, O% `0 k+ C 4．促脉脉象：脉来数，时一止，为促脉。近似脉鉴别：数脉：一息六至，无歇止。结脉：迟而时一止为结。
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