述 作 类
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临证须辨疑似0 [& Z! n- k$ _0 t
) O9 l8 T8 A+ n& B! Q% U0 W 治病首重识证，此为历代医家一致共识，如《临证指南》曰：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，“然三者之中，识证尤为紧要”。而识征之关键在于辨证，何谓辨证?所谓证，即是疾病发生发展过程中反映疾病某阶段本质之一种概念。辨证是在全面搜集四诊素材基础上，运用四诊、八纲、脏腑、病因、病机等基础理论，进行分析、推理，综合判断，从而得出相对合理之证候诊断。然由于病者之体质、宿疾、病情轻重、精神情志、服药机变、失治误治以及生活之环境、气候、地域之类因素影响，常可导致证情错综复杂，出现近似、类似或假似等疑似之证，混淆视听，致使医者一时难以确诊，其至真假难辨，稍一疏漏，即堕五里雾中。如阴盛之极，格阳于外，反见面红目赤、唇破舌裂、扬手掷足、语言错妄，一派火热之象，初看似属阳汪，实则内真寒而外现假热；阳热之极，格阴而见四肢发厥，热深厥亦深，僵卧如尸、不饮不食、口鼻无气、手足逆冷，一派阴寒之象，初看似属阴证，实则内真热而外现假寒。又如癌症患者，证实脉亦实，常见肢体懈惰、眩晕眼花、纳呆神疲，似乎虚证；而劳伤中气之人，反见脘腹胀满，食则不舒、气机壅滞、大便欠利，却似实证。以上仅略举数例，而临证之际，疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰：“诸凡疑似之症，不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰：“司命之难也在识证，识证之难也在辨证，”“且于一症，错综疑似。”因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。
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因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材，所以辨析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者之粗浅体会，其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。
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5 i# F, U$ J& G& |- m) ~: G% T& g 一辨主症特点，推求同中之异。辨证方法是应用中医之基础理论，对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比，然后归纳综合，从认定主症开始。能否正确选择与识别主症，即是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误，常可导致错误之证候诊断。
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为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误，须对初步认定的主症特点，深人辨析，理出证候初步轮廓，然后从尚未纳入主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时，要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊素材，务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义，取得合理解释，则相应不悖。如与初步印象不相协调，或别出机杼，则应引起重视，认真推敲，去伪存真。若不能排除为假象，当扩展思路，重新进行全面分析和认识。
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" U$ Y; y$ a0 h0 D 乙亥(1995年)春夏之交，余诊一男子，年方半百开外。自诉初得病时，时值仲夏，已是单衣时节，患者身穿绒装，犹自畏寒不止，测量体温并不升高，及至盛夏，此症始消。此后频年以来寒热常作，但体温并不甚高，每在37．2～38．5℃之间。往昔感冒发热，一药便愈，今则屡药不效，不得已须静滴葡萄糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存，终日有昏沉之感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半，白昼则较稀。咳嗽特点为喉中作痒梗痛则咳，痒甚每致呛急，可见痰中带血，并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透，除“肺门纹理增深”而外，悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支?发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦，舌质淡红，苔薄白，余症一如前述?于是分析证候：其患者主症中发热、咳嗽二症似属外感，却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症状，显非外感可知。发热特点为体温不高，但反复发作，用解表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症发热特征，却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象，此热当虑为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻，于咳无痰，喉中作痒则咳，为肺阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血，已具肺痨四大主证(咳嗽、咯血、潮热、盗汗)。脉象舌苔亦与此推断相应不悖，故此病首当考虑为肺痨病，阴亏火旺证。两度胸透未见病灶，可能与机器性能有关，改摄胸片，明确显示右上肺结核。给予对证治疗，病渐向愈。
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5 t9 f9 }* F- _3 G2 l+ P6 m 对于症状不典型，难以分析代表疾病本质之主症者，当从其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素，加以分析推理，透过现象，把握本质。
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1975年6月底治一刘姓女青年，忽发寒热，其时月经适行，又因天气较热而误食冰砖，以致经汛立止。自此寒热不退，左胁疼痛，肌灼无汗。经西医反复检查，均无明确诊断。日服西药退热片三次，则热不至，或虽有而不甚。一日停药，则必热逾39℃。如是二十余日，终不得解。邀余为之诊治。诊其脉仅略见弦，舌苔无明显异常。余思之再三，深感棘手。此证似伤寒热入血室而实非：左胁疼痛虽似《伤寒论》第143条“胸胁下满”一证，患者却无“结胸谵语”情状，且该条当“脉迟、身凉，”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒论》第144条，而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟状。”抑且时值仲夏，未见感寒因由，故患者之寒热未必由于伤寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路，二剂热减至仅有几分。然左胁之痛加甚，显然胁痛非因血结，发热不由血滞。试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等清解之品，发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下思维：其一，发病时当暑月又无感寒见证是温邪，而非寒邪，患者仅感发热而无其他症状，可以推测病尚在表。经行误食冰砖，邪机冰伏于少阳三焦，与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻少阳枢机则一。其二，服西药退热片或中药藿香、佩兰，寒热可退，知其邪陷不深，仅在少阳枢机之地，故投以表药，尚可开腠泄热，但终因病不在表而治之无功。其三，患者脉见弦数，弦为少阳正脉，数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。其四，伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等治疗，而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久，必伤阴津，亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿：(金银花9g连翘9g青蒿9g地骨皮15g天花粉15g郁金9g板蓝根15g生甘草3g生谷芽12g)仅服三帖，热竟退净，左胁之痛亦除，自此痊安。
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二辨特异脉象，诊察体内信息。脉象为机体自动反映生理、病理信息之窗口，为正确辨证提供依据，于辨析疑似证中功有独擅。在脉证相符情况下，脉象能反映患者疾病之内在本质、属性、病变部位以及五脏六腑与病变之相互关系，甚至可以审察疾病之预后或转归。故而《内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”关于辨脉之意义与方法，李士材于《医宗必读》中曰：“大抵症既不足凭，当参之脉理。脉又不足凭，当取之沉候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉。真症之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以十全。”八纲辨证中除阴阳为总纲，表里定病位外，惟虚实示疾病之实质，寒热标病变之属性。景岳于《全书》中曰：“虚实之要莫逃乎脉”，而寒热真假“察此之法，当专以脉之虚实强弱为主”。可见脉法在四诊之中并非虚设，临证之际辨伪析疑，当有重要参考价值。
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( x4 ?" {+ Q, ?9 o4 h. p, J 近代太仓名医王雨三先生善于运用脉法辨治疾病，如其于痰饮水气病必见沉弦脉始作饮邪治疗：左脉沉弦为水蓄膀胱，用五苓散；右脉沉弦为水在胃肠，用控涎丹。又如清阳下陷或阴火上僭之病，寸强尺弱者宜降宜潜；尺强寸弱者宜升宜提。又如左三部细弱为真阴亏损，更兼右尺细弱始为元阳不足。余曾诊一老妪，患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。患者之胆囊既有炎症，治疗却用桂附热药，此则为辨证论治真谛所在，有是证，必用是药也。
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再举腰痛一例以为证。某局副局长之尊阃，年逾半百，家务繁忙。偶患腰痛，谓是操劳过度所致，然来势甚猛，几致不能操作家务矣。服药半月不效始邀余诊之。余察其痛处，不见红肿青紫等外症，按之痛亦不甚，而转侧及俯仰之间，则自觉疼痛剧烈。诊其脉两尺特弱，而气口独强。余虑其年高之尺弱，肾将惫矣，而遗其气口独大之脉。给予胡庆余堂之腰痛片内服，作肾虚腰痛治疗，并于局部及腰腿经络相关之处针刺之，三次不应。余细细推究症情脉象，忆前人曰：人迎独大为伤风，气口独大为伤食。询之，确于病前有伤食史，嗳腐吞酸、大便酸臭之症尚未全消。因思肾气之弱为体质使然，原非一日而致，其腰痛当不因于此。食伤胃脘，土气敦阜。胃为十二经之海，其气与诸经之气相出入，胃气壅遏于少阴通途，不由腰痛不作也。加投保和丸，与腰痛片同服，不再行针，不数日腰痛若失，后亦未发。此证余始治时为错辨病源，误将胃实认作肾虚。一经纠正，则其效立见。临证之间，凡遇显然而独特之脉象，宜加注意，切莫随意放过，当合四诊，详加推求，常能得到意外收获。
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( L0 w) Z6 Z- Q* B% I: r2 { 又如曾诊一八旬老妪，夙患消渴，尿频已司空见惯。忽一日发热，屡问其症，皆曰无之，医作外感治不效，投予清解亦不应，治之旬日不为功。诊其脉左手沉数有力，脉书曰：浮以候心肺，沉以候肝肾。今左手沉数，而不见肝肾阴血病象，当属膀胱水腑湿热，送验小便，示为尿路感染，服诺氟沙星一药而安。由此可见，脉学神秘主义固非，脉学虚无主义亦非，两者皆不足取。当以实事求是之科学态度，对待数千百年为炎黄子孙之健康屡建功勋之脉学国宝。
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$ h8 ]7 z8 g; l, Y) X: ~ 三辨舌质舌苔，探测疾病真情。西吴杨云峰于《临证验舌法》一书中尝曰：“即凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其色于其舌。是以验舌一法，临症者不可不讲也。”又云：“于是临症之下，于舌必看其形、审其色，合诸脉症，而有心得其秘焉。据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。是以阴阳虚实，见之悉得其真；补泻寒暄，投之辄神其应。”杨氏斯语，已充分阐明舌诊之重要临床意义，可见舌诊为辨证之际，尤其辨析疑似之时，不可或缺之重要手段。舌质舌苔直接反映人身气血津液之盛衰及邪气之浅深进退，因而舌鉴实为观察人体黑箱内病变之镜子。于证情疑似难辨之时。从舌诊常可获得可靠证据。
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1 _6 L9 }! I7 m6 N8 p 如余曾治某单位周书记，暑月患发热，体温持续于37．3～38℃之间，自觉倦怠乏力、纳差神疲，略恶寒，无汗出。医家断为“感冒”，服中西药旬日未应，前来余处就诊。诊知病属外感无误，但脉无异常，而舌苔薄黄微腻，当为感受湿浊，不见头重如裹，胸闷不畅等湿邪上受见症，是感邪较轻而然。于其原服之辛平解表方中，加入鲜藿佩，服两帖即解。又曾治一慢性浅表性胃炎患者，中脘饱胀、嗳气、泛恶、嘈杂不适，病已数年，久治不愈。余察其舌边尖色较红而中心舌质淡嫩，苔布薄白。此种舌象为气阴两虚稍夹内热之候，因而撤去原服补气、消导、清热解毒之剂，予以旋覆代赭汤合济生橘皮竹茹汤加减，益入养胃生津之品，三服而嗳气、泛恶顿止，胀满大减，续服两周，诸症消失。
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8 G. a! y) g8 l5 h$ { 又曾诊一哮喘病人，患病已十五年。初病发于春秋，渐次冬夏亦发，一年之内几无宁日。与之对坐，哮鸣之音凭耳可闻，不时张口喘息，喘甚时吐痰粘韧，咯出不易。有胃溃疡病史，大便时溏，日行二三次。纳差神疲，面色青黄不泽，肌脆肉薄，骨骼损小。凡遇过敏物，无论饮食入口，或吸入气味，喘病必发。因而中西医家皆从过敏性哮鸣论治，虽终年药不离口。但都仅能稍稍控制，且随时间推移，病势逐年加重。余诊之：左脉细微，一息六至；右脉小弱而软。据此脉症，似属脾肺气虚为本，痰浊阻肺为标。发作时急则治标，当涤痰降逆平喘，病缓时宜培土生金、健脾益气。然一观其舌，认识即时全变。患者舌质淡红，苔则中根部淡黄微腻，前半部剥苔，约有四分之三处无苔，苔剥处舌面粗糙，表层笼罩轻糜，舌边及唇颊粘膜有黄色溃疡数点。据此舌象结合脉症，为肺胃阴津亏乏，津乏则生内热，虚热蕴蒸于上则口舌糜烂，此为病之本。痰热蕴肺．肺气肃降无权而逆上作喘，为病之标。治法当养肺胃阴液以敛虚热，清肺化痰降逆以平其喘，标本兼顾，虚实同治。更参西医过敏之说，合入脱敏之药。用药大致为银柴胡、防风、五味子、南北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象贝母、款冬花、黄芩、葶苈子、鱼腥草、黛蛤散、麻黄(少量)、甘草、白果、地龙、黄芪等随证选用。药后迅速见效，喘减痰稀，三月后，口舌溃疡消尽，大便亦转正常。但究属缠绵顽疾，虽节节见效，而非持久服药不为功。患者亦有恒心，断续服药两年余，渐得基本缓解。如无舌象提供确切不移之辨证依据，何得稳操胜券哉!此皆合参四诊而倚重于舌诊取效之例，临证之时细心体认，必有助于疑似证候之辨析。 医家治病效果之优劣，首先取决于辨证之正确程度，而辨证之正确与否，与辨析似疑密切相关。灵活运用四诊八纲，抉真伪、辨疑似，把握疾病实质，则为正确辨证之重要前提。疑似之处常为真情隐伏之地，临证家慎毋忽诸。
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& ~/ r8 I) `: [/ J无形主宰意念力
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现代医学对于健康之定义，包括身心两部分。祖国岐黄之学虽无专门之“医学心理学”，而心理因素对疾病发生、发展、转归及预后之作用与影响，素为医家所重视。医学典籍《内经》中已不乏精神、情志活动影响疾病之论述，如《素问·举痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，“惊则气乱”，“思则气结”。《玉机真藏论》：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”可见精神情志调节失常，人体气血正常运行及脏腑间之协调平衡即遭破坏，而变生疾病。反之，精神情志活动正常，调节合宜，则气血通畅，脏腑安和，从而疾病化解，健康常随。
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强大或持久之精神、意识、思维、情志等心理活动，集中于一点，即可产生意念力。意念力与短暂或散发之精神活动相较，其对于人体生理病理之作用及影响，百倍过之。因而业医者务必加以研究，用以为治疗疾病及养生保健服务。
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据不完全观察与体会，意念力有如下特征：
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一曰：具传递性。意念力可通过心、脑等相关器官向体内外发射、传递。其中体内传递拟称：“信息反馈”。反馈之信息，能直接或间接影响脏腑组织等肌体之功能活动。
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意念力(或信息)有良性与劣性之分。良性之意念力来自精神愉悦、情志舒畅、意识高尚、思维善向。反之，劣性之意念力产生于精神痛苦、情志变动、意识低下、思维恶向。
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9 \% _% t: |$ h8 ` 良性信息反馈可促进气血运行、肌体各部生理功能之正常发挥及相互协调，既利防病，亦利除疾，因而有益于健康。不良信息反馈结果相反，抑制机体正常生理活动，轻者损害健康，重则导致疾病发生、加剧，甚至殒灭。
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" D& [7 w6 I: @8 U/ ]7 @ 意念力形成之反馈信息其强度与意念力强弱成正比，与意念力持续时间成正比。精神情志活动所形成之意念信息，不仅直接作用于疾病本身，还影响药效。《内经》论药物须经人体吸收，然后始能发挥作用，如正气衰弱，无力发挥药效，所谓“神不使”，则金丹无异顽石，灵芝还同朽木。良性之信息导向，可增强机体活力，促使药效充分发挥，而疗效相应提高。不良信息导向，可抑制功能活动，降低药效势所必然。
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" h0 t( T/ U: ^$ {: L 二曰：具定向自动增益性。人体之意念信息，一旦形成之后，无论良性或劣性，如不加改变或阻断，原有信息可定向自动增益。即可在原意向上自动加强意念，增强信息反馈，则良者愈良，劣者愈劣。因而不良意念切莫起之于心，一旦萌动速使消除，否则变生疾病，有碍健康，尚属小事。若病患者之恐惧心理不及时解释，则恐惧之情与日俱增，终至不可自持。其余各种意念，亦复如是。据此，则良性信息当引导增长，而劣性信息自宜速断。
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V0 R6 T. I- ], K5 ?( q) S8 q 三曰：具可阻断性与可逆性。信息之无论良劣，形成之后，可以阻断，亦可逆行改变。以何阻断，以何使之逆行?曰：以意念阻断，以意念使之逆行。须知意念之产生、持续、变异、熄灭，全在践行者之一念心中。故罗谦甫于《卫生宝鉴》中曰：“心静则万病息，心乱则百病生。”今仍举恐惧为例，患者之恐惧意念既已形成，悟其不善，急欲除之，只须思想中真切抛弃此一意念，渐可不再恐惧。如代之以大无畏，则劣性信息逆行而转为良性，且善之又善矣。其余良劣诸念，各皆准此。
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余一密友，因久病缠绵，痛苦倍尝，“赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医”，一度感伤之至，悲戚不已。虽时过境迁，而此念不消，常浮脑际，以至愈来愈强，甚至梦寐之中屡见不祥。此即意念之定向自动增益。彼至此时，猛然觉醒。深感人生难得而百年易逝，理当克制病痛，勤恳努力，以奉献社会，造福人民，岂可自暴自弃?由是则念虑顿转，从此勤劳奋发，心情欢愉，不为病扰，不仅工作顺利，病体亦渐好转。此则全在阻断、逆转之力，否则后果岂堪设想也哉!
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为医者无论临证抑或日常生活之间，见有不良信息者，当好言规劝、开导、助其阻断，以至转变，使病者危者，重归坦途，再就生机，则其功莫大焉。此或谓之心理疗法，足可辅药物之不逮，是岐黄家宝葫芦中所不可缺者也。 四曰：具个体差异性。意念力之各种特征，与患者自身之心理素质、敏感性及秉赋等各种因素有关，因人而异，具明显个体差异。
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五曰：具相对稳定性及可塑性。人体之意念可依精神、意识、思维、情志等心理活动随机改变。在心理未有根本转换情况下，意念相对稳定。
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# O: x9 X2 m3 d 关于精神因素、意念力在临床实践中之实际情况，试以严重危害人类健康又难以治疗之肺痨与恶性肿瘤为例，略作说明。
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在痨病与癌症患者中，虽选择病情、体质、治疗等情况基本类似者加以观察，而预后之个体差异依然甚大。其中除各种客观因素而外，患者主观之精神意识情志等内心活动，影响极为重要。二三十年代之肺痨，其恐怖及威慑之力，似不亚于今之癌症。陈存仁于1939年出版《通俗医话》一书，反复阐述心理与肺痨之关系。提倡“欲治痨病，欲预防痨病，必以消释忧惧为前提”。盖因“无谓之忧愁，足以减低身体之抵抗力，使病根愈深，难于肃清。故无论其所患者为时邪，为虚劳，为外症，为内症，忧虑不已，必影响于疾病之痊愈，使小病转为大病，轻病变重病。患肺痨而因忧愁不已，转为不治之症者，以余所见则甚多”。“余尝得一统计，即肺病之死者，死于忧惧畏悸者十之五六……欲杜痨病之狂獗，必须打破忧惧误杀之谜”。又指出“精神畏怯，可使肺病短期死亡”。并大力倡导“精神克制肺病，心理消除痼疾”。现在，由于医学进步，肺痨已非不治之症，因而恐惧心理亦渐消失。反之，不为病挠之态势，大有助于控制疾病，恢复健康。今时治疗肺痨之良好效果，恐非全属药治之功，患者之精神因素亦至关重要。
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2 f- N& r) ?. W9 d. [- s 同样，于目前癌症临证过程中，患者心理状态之优劣，直接关系治疗效果与预后。为此，众多病员家属隐瞒病情，患者因不知患有癌症，不生忧惧之心，不形成不良信息反馈，因而疗效多佳。相反，懵懂而治之已经得效者，一旦明了病情，骤然形成强烈之不良信息反馈，则病势多急转直下，从此一落千丈，獗而不振者不乏其例。
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良性意念可使恶疾自消，谓予不信，请看实例：某处卫协负责人，曾为余述一胃癌病例，系彼地医院亲诊者，五十余岁，某厂工人，文化较低，体质强壮。偶因胃中不适，至医院检查，确诊胃腺癌，尚在早、中期间，建议手术，患者怫然而去，自以为从不生病，何来癌症?竟不以为然，依然日日上班，亦不服药。三月后医院通知复查，结果癌肿已缩小近半。又越半载，再次给予检查，竟然癌肿消失，病体康复。该患者未经任何治疗，其所以愈病者，全仗“不信生癌”所形成强烈持久之意念力，产生良性反馈信息，使局部气机通达，癌毒消散，久之竟得痊愈。
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- }# J; }& d( k8 p+ [ 上海电视台亦曾报道一台湾女士，患此不治之症，来沪求医亦无结果。后参加沪上特有之“癌症患者俱乐部”，不作任何治疗，惟在其中与诸病友，相互关勉，患难与共，怡情悦志。愉快生活。以坚韧不拔之意念力、持续不断之良性信息，集照整个身心。一年后竞得病灶蠲除、沉疴霍然，凯旋于死亡线上，其乐何似!
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( T) a1 m- R0 W 劣性意念，可致恶疾，若谓不信，资料为证：
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* h1 l2 w! W6 |9 c. l 谢文伟《中医成功治疗肿瘤一百例》：“事实证明，癌症的发生、预后和精神因素关系密切。例如许多癌症病人有‘好生闷气’的性格，或有精神创伤史。国外学者莱什曾综合355年间有关肿瘤病因及发病学文献75篇后发现，影响癌症发病的重大生活事件，一般先于癌症起病前6～8个月。格林通过观察大量乳腺癌病人，也证实了生离死别的忧郁悲伤和焦虑多发生在癌症前一年左右。国内也有人调查过癌症病人的心理状态，结果癌症组中有精神刺激因素者占86％，而非癌症组中，有精神因素者占15％。癌症组受到的精神刺激强度也比一般组病人要强。”由是观之，可见精神因素为酿此大病元凶之一，亦为除此大病之灵丹妙剂，惟在患者驾驭得当与否耳。
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精神因素形成之意念信息，稳定正常则辅佐君主之官而“神明出焉”，变动不居则戕贼自身、逆乱气机而变生诸病。因而须掌握其特性，进行有效调节，用以预防及控制疾病，保持健康。然人身五志易极，七情易伤，心识田中，波澜起伏。因而平昔宜加强思想修养，心理锻炼，达观人生，积极向上。则“精神内守，病安从来”，如孟子云：“吾养吾浩然之气”。岂仅养生保健、却病延年而已矣。
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“体若燔炭，汗出而散”浅析 “体若燔炭，汗出而散” 一语，见于《素问·生气通天论》与《素问·阴阳应象大论》之“其在皮者，汗而发之”，同为历代医家运用汗法治外感热病之理论根据。然于《内经》原文，诸家意见不尽一致，略析如下：
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其一，“体若燔炭，汗出而散”一语，今在“因于暑、汗、烦则喘喝。静则多言”之后，据文译义，可解为感受于夏天暑气而发热者，症见汗出，烦躁时即喘促气粗，喝喝有声。如邪热伤阴，精神内乱，身形虽然平静，而反见多言多语。身热炽烈如燃炭，若予汗解，发热便可消退。而明代医家吴鹤皋将“因于寒”句移至“体若燔炭，汗出而散”之前，并注云：“人之伤于寒也，则为病热，故云体若燔炭。治之之法，在表者宜汗之，汗出则寒可得而散矣。”朱震亨、张琦均从吴注。
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其二，暑为阳热之邪，初起即现气分症候，虽见“体若燔炭”但不可“汗出而散”。《叶香岩三时伏气外感篇》曰：“张凤逵云：暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下，可称要言不烦矣。” 然 “暑病首用辛凉”作何理解?南京中医学院之《温病学教学参考资料》曰：“张凤逵云‘暑病首用辛凉’——暑热伤气为无形之热，故治宜清气热，肺为清空之脏，得辛凉则平，此仍是白虎的辛凉清热，不是发汗的辛散方剂。”此说当是。而叶文原注云：“如肌表热无汗，辛凉轻剂无误。”表热而无汗，是有寒邪束表，故致腠理固密，必非暑热阳盛，肌表开泄之症。验于临证实际，暑天并非全属邪热，感受寒邪者实复不少。虽感于寒而天本热盛，又非冬月纯寒可比，故不宜辛温劫夺之品，仅用辛凉轻宣之剂。由此可知，“如肌表热无汗，辛凉轻剂无误”之说，非暑温正证正治。若真属暑温，则不可汗矣。吴氏移易经文，确有至理。
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其三，温病学说成熟之后，于表证最初邪在卫分(暑证虽属温病范畴，一般无卫分证候，故不在此列。)见恶寒、咳嗽、发热、无汗、身疼、肢倦等症，前贤创辛温疏解之法。盖温病解表，固以辛凉为大法，然于感邪之初，必须侧重辛散，凉药不宜用之过早，亦不宜过多，庶免凉遏之弊。故于热病最初阶段，显见表证者，以用辛平疏解之法最多。此时症见恶寒而无汗，故可投葱豉汤、荆防败毒散之类以解散外邪。然温病本是热证，常迅速热化，证见热重寒轻，或不恶寒而口渴，咽微痛，苔微黄，脉转浮数或滑数，则又宜辛凉清解。方如银翘散，桑菊饮之类。此时常有微汗，邪祛病退，汗亦自除。据上所述，则温病虽是热邪袭人，初期“体若燔炭”之时，亦可适用“汗出而散”之法。倘将《内经》原文中“因于暑”之“暑”字，视为热病之统称，而非仅指狭义之暑病，则汗解之法，不仅适于伤寒初感，亦宜于温病初起，则更臻完善矣。
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5 I' D% i b1 C& ?# w, @$ P. } 故凡感症初起，表未解者，无论风寒、温热，必用对症之方以解其表，方得应手而愈。兹各举一例以明之。
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风寒例。友人徐某妻钱氏，于癸丑年(1973年)岁末病感冒。头痛、恶寒、呕逆俱甚，兼见咳嗽多痰。思食鸡蛋，食后旋又吐出。已服西药及注射退热针剂两日，体温降而复升。其夫于除夕前夜来舍索方。要求两日内病愈而新春可以作客。询知其病后从未得汗，因而通体不适。余详推症候是风寒外感，表实之证也。拟一辛温解表方付之：
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+ ~- d# i; e- a, \+ g w; Y 苏叶9g荆芥9g防风9g陈皮6g半夏6g 杏仁9g炙草2g白芷4．5g桔梗4．5g
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. K2 u. o+ w ~2 a# T 因是悬拟之方，故嘱先服一帖再议。友人配药回家，测得其妻体温39．2℃，为求愈心切，一小时内连进两煎，且复以厚被，药后又一小时许，得通体微汗津润，体温逐渐降至正常。恶寒除，头痛解，次晨即食粥两小碗，亦不复呕逆，但微见咳嗽乏力，嘱以成药善后，新春间遂得应酬如常。
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温热例。副局长朱某于1986年秋突发高热，体温40℃，其堂妹为医院护士，打针服药倍极周至。越两日，热不少减，迓余为诊。诊见面色缘缘正赤，所谓“阳气怫郁在表”也。口气粗而灼热。切其尺肤则潮润而灼指，头痛、口干、咽痛，无明显汗出。脉浮数有力，舌边红而苔薄白。证属风温外感，故所见诸症，多呈热象，当以辛凉清解之法治之。投银翘散方，药后得通身透汗，一剂即热退病除。方为：
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1 E9 o0 R+ C1 L" m+ o4 h1 e 银花12g连翘12g荆芥9g淡竹叶9g薄荷6g(后入)鲜芦根30g桔梗6g生甘草3g豆豉15g 牛蒡子9g粥油益阴有殊功 粥油者，乃煮粥甫熟时所成之稠汁也。下自孩童，上至耄耋，无不食之屡矣。至其益阴之功，则知之者鲜也。夫米为养生首要之物，而粥油为米中之精华，其功用已不待言。
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赵晴初《存存斋医话》论粥油甚详，其文曰：“余治一暑湿证，已热退神清，胃动进食矣。忽急邀诊，乃发热神昏，更加气喘，细询因吃粥油三、四盏，遂至此。余力辞，病竟不起。阅《本草纲目拾遗》言：‘粥油能实毛窍，益阴之功胜熟地。’暑湿初愈服此，安得不复发而增剧耶!又袁了凡先生曰：煮粥饭，中有厚汁滚作一团者，此米之精液，食之最能补精。又《紫竹林单方》治精清不孕方，用粥油日日取起，加炼过盐少许，空心服下，其精自浓。”
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赵晴初此说，可谓简洁明了，要言不繁。其于正反两面，论粥油益阴之功，直截了当。而殊不知粥油尚能治肺痨大病，诚能起死人而肉白骨。余于早岁业医之初，偶听市结防所领导之报告，中间现身说法，谓其少年时，曾在某纱厂作童工，自昼十余小时繁重劳动，夜间睡卧低矮阴湿之双人床，名日“鸽子铺”，食不果腹，衣不蔽体。久之则潮热口干倦怠乏力，纳呆神瘁。入夜必盗汗，衣被尽濡。不得已求医问药，确诊为“肺结核”。然无力治疗，坐听天命而已。幸有一老年厨师窃告之曰：粥之浓汁能治此病。并嘱其备一大号茶缸(搪瓷杯)，暗暗放人厨中指定之处，该老厨师于每日清晨大锅粥成时，即舀满稠汁，使之潜饮。如此一日不间。凡四阅月而盗汗止，胃纳开，渐渐体丰神焕。令人谈痨色变、闻痨落箸、且当时中西医家每视为畏途之痨病，竟由此霍然，而粥油之力，可谓宏且神矣。
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王清任《医林改错》曰：“血化下行不作痨，”而李时珍于《本草纲目》中引《养生集要》曰：粳米能“通血脉，和五脏，好颜色”，可知粥油不特补阴，且补而不滞。粥油乃平淡无奇之物，恰建奇勋于平淡之中，愿读者诸君，勿以其平淡而忽之。
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3 k. e$ J9 E1 z* ?/ u 虚劳初探
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1 h5 F; `2 A$ o- |4 _) w 虚劳一症为虚损劳伤、久虚不复之病，自古以来即属难治之疾。今时医药进步、生活安定，此病似已少见。其实典型之虚损症虽不常有，而诸多慢性而迁延难疗之病，无不涉及损途。如久治不愈之慢迁肝、肾病综合征、慢性尿毒症、再生障碍性贫血、结核病及肿瘤患者免疫功能低下者等不胜枚举，多可从虚劳病中求其治法，可知探研“虚劳”仍有现实意义在，故余不揣浅陋，试作本文。
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一、释名2 p! {% Y. f) |$ b' e
6 D( k; s% z$ V “虚劳”为虚损劳伤之简称，其含义有二：一者以真元损伤过甚、脏腑气血阴阳严重虚弱为病，但纯属虚证。亦即《素问·通评虚实论》“精气夺则虚”之义。如恽铁樵《风劳鼓病论》卷二“虚劳”篇曰：“虚者，气血之虚；损者脏腑之损，久虚致损，脏腑皆有。”莫枚士《研经言》“虚劳论”亦曰：“苟因劳伤气血不复，皆得称为虚劳。”然此意义之虚劳，亦称作“虚损”、“损病”。此义当为虚劳之本义，故中医学院教材《内科学》“虚劳”病篇即取此义。而晋代之《肘后疗》则直称“虚损”。
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1 y( ^4 }- P* [ F3 L" M( U 虚损之定义，《中医大辞典》载：“因七情、劳倦、饮食、酒色所伤，或因病后失于调理，以致阴阳、气血、脏腑亏损而成”之病症。与上述虚劳之含义正相符合。本文下述凡言虚劳者，皆取此义
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虚劳之另一含义，渭在虚损基础L，更兼内热渐起、虚火日炽，焦灼气血，致血瘀不行，日久化而为虫，啮人脏腑而发为痨病，或感染痨虫而发病者。如《风劳臌膈四大证治》曰：“虚是气血不足，损是五脏亏损，劳是火炎于上。劳瘵者，既虚且损，复竭其力，而动于火以成其劳也。虚而未劳，但名不足；虚而且劳，其成瘵成蒸无不至矣。”又曰：“故劳者，必因于虚，虚极必至于劳。”又《研经言》曰：“今之所谓虚劳，古之所谓蒸也；古之所谓虚劳，今之所谓脱力也。”则虚劳一词，包括虚损与劳瘵在内。故《中医大辞典》对“虚劳”之释义即取此义：虚劳“包括气血、脏腑等正气损伤所致的虚弱症和某些具传染性、表现为虚弱证候的疾病。后世多将前者称为虚损，后者称为劳瘵或传尸劳。”
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二、成因
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虚劳之成，《理虚元鉴》列有六因：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因．有境遇之因，有医药之因。”所渭先天之因者指秉赋及遗传因素。后天之因为劳累过度及摄养不善，痘疹、病后以及外感乃疾病因素。境遇为精神因素，而医药之因则为误药致病。
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/ Q2 [: V5 Q2 h K 本病纵有六因之分，且体质、精神因素与外感、疾病，境遇诸因可相互为病，但终不出内外二因。外因中以感受外邪失于解散，邪气久留最为主要。如《笔花医镜》“虚劳论治”指出：虚劳之症“固由真阴亏损，虚火烁金而然。而其始大半由于外感，感邪在肺则作咳嗽。治失其宜，则咳不已。久咳则伤肺金，金伤不能生水，则肾水日枯，肾火日炽，上灼于肺。再复嗜色欲、受外邪，以竭其水，而虚劳成矣。”
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3 b3 G5 J b+ I. Y 外感成劳《内经》已有论述，尤怡于《医学读书记》中释经文“劳风法在肺下”节后，慨然曰：“读此，可悟伤风不解成痨之故。劳风者，既劳而又受风也 劳则火起于上，而风又乘之”。“设不出，则风火留积肺中而肺伤，肺伤则喘咳声嘶，渐及五脏，而虚劳之病成矣。”感受外邪为虚劳病之重要成因，无怪乎绮石先生不禁大声疾呼：“伤风不醒便成劳。”
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内因成劳不外水亏火旺、土弱金伤诸候。如《笔花医镜》曰：“间有本元不足，思虑太过，而心血耗、心火旺，肾水干、肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”内因成劳实已包括《理虚元鉴》所述六因中后天、疾病、境遇、医药诸因素，亦与先天秉受与体质强弱密切相关。
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无论外因抑或内因，当着意于防范，切勿因循以使病成，然后渴而穿井、斗而铸兵，亦已晚矣。平素当窒情欲以积精全神、节饮食以调护后天，惩忿怨以颐养天年。倘感外邪速进药饵，亟使解散，以保安康。 由此可知，感受外邪且留着不去，为虚劳病之一大成因，则临证凡遇外感之病宜加重视，勿以病小而忽之，亟予及时、正确、高效之治疗，务使迅速、彻底解散病邪，毋使留着变生他患以遗殃于日后，斯为善矣。
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! p9 T2 P7 u m5 K# p/ ?( ^ 三、证候
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本病之证候，《巢氏病源》提出五劳、六极、七伤之病变，并详列不同证候凡七十五论。后世医家，多宗是说，然五劳、六极、七伤之具体内容，诸家未尽相同。如《巢源》曰：“夫虚劳者，五劳六极七伤也。”其中五劳与七伤均含两类不同内容，如五劳之第一类以劳伤情志为主，“一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳。”第二类，则以五脏归纳证候：“肺劳者，短气而肿，鼻不闻香臭。肝劳者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明。心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。脾劳者，舌本苦直，不得咽唾。肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤面黄有余沥，茎内痛，阴湿，囊生疮，小腹满急”而清代无名氏所著之《杂症治要秘录》则采《内经》之文，以“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨”为五劳。五劳之内容诸书虽有参差，但终不越劳伤五脏及精、气、神、思、形五者。 又如七伤，《巢氏病源》亦有两义：第一义为“一曰阴寒；二曰阴萎；三曰里急；四曰精连连；五曰精少，阴下湿；六曰精清；七曰小便苦数，临事不卒。”另一义为：“一曰大饱伤脾，脾伤善噫，欲卧，面黄；二曰大怒气逆伤肝，肝伤血少目暗；三曰强力举重、久坐湿地伤肾，肾伤少精，腰背痛．厥逆下冷；四曰形寒、寒饮伤肺，肺伤少气，咳嗽鼻鸣；五曰忧愁思虑伤心，心伤，苦惊喜忘善怒；六曰风雨寒暑伤形，形伤发肤枯夭；七曰大怒恐不节伤志，志伤恍惚不乐”第一义侧重下焦及肾精亏损，而第二义亦以五脏伤损为主要病理。
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: x3 u X8 V- B8 h 人体由五劳、七伤成病，加之失治、误治等因素，病变由浅而深，由轻渐重，终成“气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极”之六极，病情发展至此，已成虚损重证，治之非易。
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六极所现之证候。据《巢氏病源》载为：“一曰气极，令人内虚，五脏不足，邪气多，正气少，不欲言；二曰血极．令人无颜色，眉发堕落，忽忽喜忘；三曰筋极，令人数转筋，十指爪甲皆痛，苦倦不能久立；四曰骨极，令人酸削，齿苦痛，手足烦痛，不可以主，不欲行动；五曰肌极，令人赢瘦无润泽，饮食不生肌肤；六曰精极，令人少气嗡嗡然内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”
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对于五劳、七伤、六极之认识，清代莫枚士见解甚卓，其于《研经言》中曰：“古有五劳、七伤、六极之目，皆言虚也，核之则劳、极二端而已。劳是过用其气，极则几乎无气，其浅深不同。以《病源》所记言之，五劳中志劳、心劳、忧劳、是过用其神；其疲劳是过用其形。七伤则房劳之病，亦劳属也，以其病多，故别出之。然精为七神之一，是亦过用其神也。约之，特形、神二者尽之矣。若风寒暑湿及·切病之久而不去，甚虚其气者，皆极也。极有气、血、筋、骨、肌、精六症者，谓病于气，其极也小欲言；病于血，其极也无颜色，眉发堕落，喜忘。余皆仿此。然约之亦不外形、神也。大抵劳言其始，极言其终，分别截然。”
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4 I2 B; ?% |3 L# C& r# x4 b+ b 《难经》对虚劳证候不以五劳七伤六极归类，而主以“五损”。《难经》第十四难曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”《难经》之五损叙证皆在形体，未及精神情志及五脏六腑，其实“五损”之证皆本五脏：一损本于肺，二损本于心，三损本于脾，四损本于肝，五损本于肾。与五劳七伤六极仍属一致，并无原则区别，仅有证情轻重程度之异。至于五损与劳伤之关系，乃依病情由轻而重逐步递进。清代张鲁峰于《馤塘医话》中曰：“人之不足，由虚而损，由损而劳，(孟城注：此劳字含五劳七伤在内)由劳而极。”
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' l6 K# K5 [2 l 其实，无论为虚、为损、为劳、为极，总不离“阴阳、气血、脏腑亏损”之基本病理。故虚劳之病，当以人身阴、阳、气、血四者之虚衰为经，以五脏之亏损为纬，则病无遁情、治无不中矣。
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如近人恽铁樵于《风劳鼓病论》中曰：“五脏虽分，五脏所藏无非精气，其所以致损者有四：曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚。”气、血、阴、阳五脏皆具，而病变既成，必有侧重，并不等量齐观。如恽氏又曰：“而气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治。”如气虚虽五脏皆有，而虚劳病中以脾肺两经为重点；同样，血虚以心肝两经为重点；阳虚以心脾肾为重点；而阴虚则以肺肾为重点。现将相关病证摘要列之于下：
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气虚：肺气虚者症见短气、自汗、气怯音低，时寒时热。可兼咳嗽，易患感冒。舌质淡，脉软无力。脾气虚者症见食欲不振，饮食减少，食后胃脘不舒，平素四肢困乏，懒于言语，色萎便溏。舌淡苔薄，脉软无力。
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血虚：心血虚者症兀尢心悸怔忡，健忘失眠，多梦纷纷，面色少华。舌淡，脉细或结。肝血虚者症见头晕目眩，耳鸣胁痛，易于惊惕。妇人月事不调，甚者经闭。舌淡，脉弦细或细涩。
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阳虚：心阳虚者心悸、气短，动则气促，神倦嗜寐，心胸憋痛，面色苍白，舌淡或紫黯，脉细弱或结而无力，或虚大无力。脾阳虚者症见面萎食少，纳减腹胀，腹中冷痛，喜温喜按，四肢不温，大便稀溏。甚则完谷不化，舌淡白，脉虚弱无力。肾阳虚者症见面色苍白无华，形寒肢冷，腰膝冷痛，阳痿早泄，或五更泄泻，尿多或小便失禁。舌体淡胖，边多齿印，苔白，脉沉迟。
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& h5 G9 v: e* ~0 ^1 z. v 阴虚：肺阴虚者症见于咳，少痰，咽燥口干，潮热盗汗，甚则失音或痰中带血。舌干少津，甚则舌红无苔，脉细涩，或细数。肾阴虚者症见眩晕耳鸣，甚则耳聋，潮热颧红，腰膝酸软，口干不欲饮，咽痛舌疮，甚则失音赢瘦，两足痿弱无力。舌干少津，甚则舌红，脉沉细无力。
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虚劳独特之脉，仲景于《金匮要略》中已有论述：“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”论者每以脉大无力之劳为气虚，极虚之劳为肾虚。喻嘉言则曰：“虚劳之脉多见浮大。”又曰：“浮大弦紧，外象有余，其实中藏不足。”而《馤塘医话》于“补编”中所言虚劳之脉，大符临床实际：“虚劳之脉必数，而有浮大、细小之别。浮大而数，阴虚甚也；细小而数，阴中之阳绝矣。又有一种阳虚者，脉不数，但缓而大不收，奄奄无力。”可供临证参考。
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# c4 B1 u* l+ ~ 四、治疗原则 虚劳之治，当宗《内经》“损者益之”、“劳者温之”及“形不足者温之以气，精不足者补之以味”为基本法则。总以调补患者气血阴阳之虚损，使致充实平衡以恢复健康为目的。
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喻子嘉言曰：“秦越人发明虚损一证，优入圣域，虽无方可考，然其论治损之法：损其肺者益其气；损其心者调其荣卫；损其肾者益其精，即此便是正法眼藏。”虽虚劳之症，五脏皆可致病，然五脏之中，以肺脾肾三脏更为首要。《理虚元鉴》曰：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺，治脾，治肾，治虚之道毕矣。”而肺脾肾三者之中，又以脾肾更为着重。
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《医门法律》云：“治法当以脾肾两脏为要，肾乃系元气者也，脾乃养形体者也。”明代薛己《医宗摘要》亦云：“治虚劳，当以脾肾两脏为要。”
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关于治脾，不仅脾胃为后天之本，生化气血以营养五脏六腑、四肢百骸。土居中州，万物所归，有执中央以灌四旁之能。且脾土于虚损症中自有其特殊地位与作用。医书对虚劳有上损下损之说，如秦伯未先生于《内科纲要》中曰：“自上损下者，一损损于肺，二损损于心，三损损于脾，过于脾则不可治。自下损上者，一损损于肾，二损损于肝，三损损于胃，过于胃则不可治。所谓过于脾胃者，吐泻是也。”更引古人之言曰：“不问阴阳与冷热，先将脾胃与安和。”虚劳患者，如若脾胃渐健，纳谷渐馨，饮食畅进，气血由生，必臻病去正复，五脏安和之佳境，何虑虚劳之不治哉。清代名医程杏轩精于歧黄，经验宏富，其于“医案辑录”中直抉心源：“稽古补虚之法，千蹊万经，为其关键，总以脾胃为之主脑。”
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肾为先天之本，中含水火二质、阴阳二气，肾阴肾阳即真阴真阳，为人身阴阳之基础，亦即生命之根本所在。凡五脏有虚损者，病久必及于肾。故治虚损者，舍肾脏于不顾则非其治矣。景岳于《全书》“虚损”病篇“论治”条，开宗明义，慨然而论曰：“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有荣卫脏腑，然总之则人赖以生者，惟此精气。而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者即阳虚也，精虚者即阴虚也。凡病有火盛水亏而见荣卫燥、津液枯者，即阴虚之证也。有水盛火亏而见脏腑寒、脾肾败者，即阳虚之证也。”故治虚劳者，必察肾气之盛衰，倘有损伤，宜速弭平。 余临证所见，凡虚损者久病理其脾而仍无起色者，莫不与肾有关。且肾阴虚者远较肾阳虚者为多，更多兼见虚火旺盛，是以《十药神书》有“肾虚精极、火盛金衰”之论。无论阴虚阳虚，治疗之关键在于固精，若漏卮不堵，虽日进龟鹿参杞，与病何益!
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. e% o& u" C1 b! ^! E# q) ?7 f 固精堵漏虽属重要，而更其要者尤在保精以自珍摄。较之徒恃药力，更为上乘。
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" Z @; e/ z- y3 i8 s. p. V4 w 《笔花医镜》曰：“惟在屏弃一切，不近女色，调饮食、慎风寒、息嗔怒，静养二、三年，服药可，不服药亦可。自然生机徐转，复其天和，非旦夕所能效也。”此外，如能完善自我之品德修养与加强精神调护，则善之又善也。如《馤塘医话》曰：“凡患此者，修德为上，制药次之；治心为上，治身次之。”此保养调摄之道，亦属“勿药元诠”，不用药饵，胜于药饵，于虚损劳伤诸证，不啻上池之水也。
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5 e" l+ C0 t0 R 痨瘵试析 * K1 R; z% g* M" N
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一、释名：古医籍中，痨瘵亦作劳瘵。盖本病每以虚损劳伤为其病理基础，故昔贤常用“劳”字，余则以本病必有痨虫传染，且已形成独立病名，为与虚损、劳伤区别故，选用“痨”字为名。本病于古籍中名称特多，如飞尸、鬼注、传尸痨、尸注、复连、骨蒸、劳极、无辜等，要皆痨瘵之病。何谓痨瘵?即虚劳病中具有传染性者而言。《程杏轩医案续录》曰：“传尸乃虚劳中另自一种。虚劳无虫，传尸有虫；虚劳不传染，传尸传染。”痨瘵“有一种鬼注尸气，伏于人身，”“渐变而为怪异之虫，日蚀月蛀，”使“脏腑消溃”而病(《红炉点雪》传尸鬼疰篇)。《证治要诀》亦曰：“传尸痨，骨肉相传，乃至灭门。此其五脏中皆有痨虫，古名瘵疾。”古代之痨瘵范围较广，其中包括肺痨而非仅指肺痨，然究以肺痨为重点也。本病互相传染流行广泛，可包括现代医学之结核病在内。
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二、痨瘵基本证候 痨瘵之证候，古医籍所载不尽一致，内容庞杂，症状繁多，常令人眼花缭乱，莫衷一是。后人不加深研，随趋简易，明季喻嘉言已有感慨，其于《医门法律》“虚劳论”中云：《巢氏病源》“谓有虚劳，有蒸病，有注病。劳有五劳六极七伤；蒸有五蒸二十四蒸；注有三十六种、九十九种，另各分门异治。后人以岐路之多，茫然莫知所适，且讳其名日痰火。”因而倘能深入研究痨瘵之理、法、方、药，掌握或熟悉其演变规律及治疗法则，必能更彻底有效地控制及治愈本病，而造福人类。 然则痨瘵之基本证候若何?唐容川于《血证论》中提出咳血、痰嗽、遗精、泄泻、潮热、盗汗、瘦削、疲倦、梦与鬼交或梦亡先，喜见人过，常怀忿怨，平旦病减，午后病增，发热、心烦、口燥、鼻干、脸红、唇赤、骨蒸、肺痿、咽痛、失音等常见症状已达二十五种之多，尚未包括全部症状在内。清代莫枚士于《研经言》中高度概括极为庞杂之证候而阐述其研究结论：“乃知传尸劳者，(邹按：即指痨瘵)合尸、疰、疳、蒸四大症以名之也。初以体虚受邪，人感尸虫，于是沉沉默默无处不恶，而不能的言所苫，此时名之为尸可也；甚而发热、喘促、颧赤，名之为蒸可也；及其项间生块，唇口喉舌皆疮，名为疳可也；至差而复剧，死而传人，则为注矣。备此四症，故方法不一，各据见在为言也。” 莫氏此论，虽寥寥数十言，已对痨瘵复杂纷繁之证候加以分类归纳，亦是对痨病理论研究之发展，颇具科学性与实践性。下文对尸、疰、疳、蒸四大证试作探讨。
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) W& X; g; u. L [ 古籍中对尸、疰症有时合论，有时分论，因二者并无严格区别，且相因为病，故本文亦将两者合为一谈。 关于尸病，《诸病源候论》卷二十三“诸尸候”曰“人身内自有三尸诸虫，与人俱生，而此虫忌血恶能，与鬼灵相通，常接引外邪为人患害。”由此可知，尸病由外邪侵入人体而发病。推而论之，瘵疾初起必有外邪(瘵虫，亦即所谓尸气、鬼气)侵袭为害。而疰病(一作注，两字通假)“诸注候”曰：“凡注之言住也，谓邪气居住人身内，故名为注。此由阴阳失守，经络空虚，风寒暑湿劳倦之所致也。”葛洪则于《肘后方》“治尸注鬼注方第七”中云：“累年积月，渐就顿滞，以致于死。死后复传之旁人，乃至灭门，觉知此候者，便宜急治之。”据此，则尸病乃病邪感染为害，虽葛氏分飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸注之“五尸”，要皆传易疾病之病邪，其中与瘵疾直接相关者则为“尸注”。而疰病则为病邪侵入人体后，留着不去，发为病变，甚至继续传染他人之病理过程。两者实为痨瘵疾病过程之二阶段：尸病见于早期，亦即传染期，疰则贯穿感邪以后之整个病程。 尸、疰两症之证候，十分繁复。如葛洪《肘后备急方》云：“尸注、鬼注病者，……其病变动，乃有三十六种至九十九种。大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦，而无处不恶。累年积月，渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人，乃至灭门。知此候者，便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候，注病有三十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”，而注病主要在于注易传染。其实，上述尸、疰所现证候乃属感邪之后所出现之全身症状，或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默，不得知其所苦”，为感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病邪侵犯于人体何部，于局部症状之外，必兼以上证候，此等证候可贯穿瘵病之始终。
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, v$ f* F4 G0 G 上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相类似。《实用内科学》曰：“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的早期症状之一。” “盗汗……患者并有衰竭感。”此段描述已几乎包括《肘后方》除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。可见《肘后方》尸注之证候，实为痨瘵感受病邪后所现之全身症状，及痨瘵易见之肾脏病证，亦为古医家论断痨瘵之初步依据。
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至于蒸病已不作为一种独立病症，《巢氏病源》仅将其作为“虚劳”病中之一种症状 而疳疾则多见于儿科著作，几乎已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵，多见疳证。
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+ \1 a) [9 l4 p. L$ K9 I9 o/ ^5 a 所谓
蒸病，实为痨瘵主证之一，以潮热、虚弱为特征，因其热自内向外蒸发而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体倦乏力。 蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病理基础，故瘵疾必见蒸热。 蒸与疳可相互转化，相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又云：“五疳缓者则变成五蒸”。
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" w% [: Z) m$ \/ G 关于
疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出：“儿童十六岁以下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作独立疾病。而于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。 所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所常见。
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/ q/ N$ R4 {; s* P( c 综合
尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证中，不见肺痨证候?盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
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" }& E8 g4 Q- }6 ^ 三、痨瘵治疗大法：至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。
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药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”，大小肠脉诊部位辨脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各有至理焉。
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: G% }! j- ?, v6 L7 j; ^' P 陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺?依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
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小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
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清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部?况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何?包络之居左寸无疑，岂得置于右尺?况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。” 按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。” 高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
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“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：‘肠胃间有所苦耶?’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。” 余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
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再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。 综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。
