甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。) _- J0 m7 I) {6 u

4 N9 Q( W) c7 E* H- @$ b; Y% Q　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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, Z: f  K, Y9 z7 |8 G. A) m* O　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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0 a- z$ d7 M" O/ g7 D6 P2 H0 i8 K　　(一)传染源
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。  O0 y7 Z1 z8 i& _. o9 b) F/ c; c* B

6 |) K" y7 w1 w6 G) [% S　　(二)传播途径$ |3 d8 {8 d$ I! K1 B- f

' E: W# N0 L1 K2 x　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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0 w& {( Z6 m; @5 L1 K8 I　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群; F" Z3 v) y+ M+ w# b$ y1 i
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
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. J$ z2 K) L$ Z# ~% w1 Z8 t　　1.妊娠期妇女；+ ~6 g' B. G  e1 w6 z- p
. S% m" I: V. F1 ]
　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；# T4 z0 X4 ^; s2 l; k
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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0 A9 W* e" y: i( @! l" A  Y　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查# C" A0 ]' u- u
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　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。' J. C( F* h) |1 m4 ^9 S! [  _
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　　(一)临床表现
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。% J4 m1 E6 F) t8 I% m8 k  \( n

' N2 m6 }. p7 F7 F' ]0 ]　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。- l$ F5 |! X$ h9 g

% x$ n, j# w2 ]: r" }+ a　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。, J* |7 _9 m7 g9 c
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查
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! d" m7 q" Y7 _+ z( T9 x　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。# [# b# ~7 n0 D. ^9 c6 z* U, x

, |# M/ _4 j4 s. R6 ^8 s　　3.病原学检查：
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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1 W; N7 G+ l- j; @　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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: p2 E8 g+ \: i, j7 M　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。5 |& B! Y  Q0 a

; z! B+ u) ]0 h. j: m6 C. [0 b　　(三)胸部影像学检查
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( v1 r( r1 h* C: G& g5 }9 f; b　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断+ P# w: J* S, i1 H

& t$ b! ]7 O7 X　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。5 d# x5 L/ B: b7 P9 }* s
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　　(一)疑似病例, B6 \0 f7 |/ [4 H8 x+ Q. J  X
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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# z1 N, A6 ~% F　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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$ Y4 ~+ r( f; m; r/ X# R　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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* Q; y: K0 a+ }) {) P4 f6 t0 K　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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　　(二)临床诊断病例
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　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。- I9 `+ s/ j7 L5 [/ w

0 v, x9 E0 Y5 Q- {　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。0 h! B5 l: F2 b% }
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。' B3 q: o/ T# l: q% H

- c- |+ M: M5 v) \7 y7 `3 z　　(三)确诊病例
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2 S) _' `; }1 Z　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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: O$ {; M% q$ V; @　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；" q; ~+ M+ p' H' l
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；
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9 F' J7 d, I6 A0 q5 |; l! a　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。