甲型H1N1流感诊疗方案# v- @/ W# L, l! ?% F

(2009年第三版 10月13日)

) k9 a: O/ r. r( }8 `9 K$ Z2 h        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。  D) N4 D7 p8 B5 Y3 W: ?

" f7 ?4 Y( x* q( [　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
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  t0 d4 b, f1 N1 b) b6 P1 Y　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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3 f$ r0 W' K' W' }" P$ I　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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　　(一)传染源$ s) h4 K) T! F! _+ U
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　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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8 R$ {  A& [6 R9 ]# \　　(二)传播途径
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　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。  J6 G7 a) G3 E! `

; W& }; H' }. |. M6 q1 Y! Y　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。; J/ E; T. y7 V& }! o, W$ V
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。7 ?- P+ K  P2 m0 B+ N) l  ]

: O% Y+ `% f0 `& I7 E+ S% Q( k　　1.妊娠期妇女；
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　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；  u0 }. s6 E* M
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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* k+ n7 L' O# G　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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7 A- t" v) s$ c; ^% [6 @" u　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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$ u. \  A8 K  W- \! `2 o" n3 |　　(一)临床表现( x2 |# O& e4 O6 I, n% d' L

( G9 a1 S1 a  M6 {　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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$ ^" S0 E, Q' Q& H& N0 T　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。+ U7 ~3 B2 g3 }3 X3 b; x" p

! }, S# y- Z1 \% M! L2 @　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。# o( C! w5 x4 H2 \, }
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　　病情严重者可以导致死亡。
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　　(二)实验室检查3 z" u$ k0 P) r4 X& B
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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, O1 n  ~% h) j　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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. i: n* Q  c, ~　　3.病原学检查：
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。7 u7 H$ L; S6 `
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。2 S3 ]# {, t, Q. L

: a. K& P" e% n! ~  {9 S7 e4 {/ T! T　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。  b7 d* e& ^6 ?0 z+ ?
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　　(三)胸部影像学检查, |/ f7 j$ \( U  v

8 J7 u7 h$ a5 Z9 E　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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4 ~# N- Z. P9 c7 i5 a　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。& E1 k! T0 G/ v/ x4 q9 x& K
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　　(一)疑似病例
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1 c2 b# G$ K; P　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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, n; ~. O. w+ G* M* i　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
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5 N3 h" \/ c$ b" g% p　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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& A' @+ X( F# j3 B% E& V8 R6 C$ N　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。2 _- ^3 e0 c6 b" l6 c$ G
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　　(二)临床诊断病例' B; s- k- F3 G7 R; T! X! O
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　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。; ]# |6 e6 U3 [
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。6 F2 W! \# u9 w2 @( b# L
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　　(三)确诊病例- \/ g! G% i- T8 d/ c
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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( a* r0 n6 W7 p+ O" O6 y0 c5 N　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；% _! I. r& H2 Y9 b1 A

) D, k1 _+ ^" w* d" l) X+ X　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。