甲型H1N1流感诊疗方案$ U5 Q* o( x4 z, I/ N

(2009年第三版 10月13日)

' u+ O: q) ?3 H  `% b        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。4 F/ j- E7 L) Y. q  Q/ g3 D0 F7 J, X1 H8 w
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学& f5 h, Q3 Q' v! Y9 c  Z% X

/ G  ~" H$ D8 B　　(一)传染源
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8 W4 e0 I! Y; n2 l/ e5 `　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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6 @7 w  Q1 v, A7 g　　(二)传播途径- M! N6 n4 G: E8 w0 e/ X3 }

% ]; r3 g: i, ?8 y　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。% O1 ~/ E; |6 M

1 [' A: E1 l; P+ r　　(三)易感人群
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　　人群普遍易感。7 G) \0 e; K: l' ]/ K) w

+ w  O$ I/ N$ d, h$ \9 }5 y　　(四)较易成为重症病例的高危人群6 @7 ?& ^# E/ A; _" |5 N
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。8 j. D4 R: D' C6 s* D

5 T% f; }- ]  G0 l; f* n3 S+ B: U6 ^　　1.妊娠期妇女；5 O' U& d& P9 p2 t$ ]

3 `/ @+ ^; b. S5 x8 @7 n　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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; i/ W6 e7 W# {2 `2 V1 V　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；( n1 ]3 [0 }8 `  l

, Y# c% ]; N3 X! G. [　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；/ y3 |$ w' g4 e4 `& X" Y

- r, Q& S3 J) t　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查3 N  d5 Q1 X0 R, d: f2 u

9 M: z% r' u* K0 W; y  @  j' {　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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1 N5 F& }* C2 }" a% j  c　　(一)临床表现
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% z% O. e% T( X2 Z: l　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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　　病情严重者可以导致死亡。: W* _2 H* F( e9 l% H7 h" s( f6 w1 A
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　　(二)实验室检查, ~' x1 a5 p" L( B8 _, l  ~
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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, \1 b# V$ F( ^) }! A1 W7 i8 F4 e　　3.病原学检查：5 y. \1 t% @; K
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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　　(三)胸部影像学检查
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。. e7 ]0 L! Y) V3 B9 D; L
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　　(一)疑似病例! |2 L, Z5 q3 Z6 r' M0 B( X$ L

4 j0 C0 }+ @% v. y. N　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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# X( c  v# c, x　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。" _! e& X" l. M6 X9 \3 t2 X6 j: ~- R
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。( q$ C5 T# h1 O# r* ]& X
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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- l: P; b6 T. z1 c0 C8 t9 s　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。3 V% ]! _' p, s# `1 a- `) t& p$ O

3 |# S+ E% a2 P( x/ x* @　　(二)临床诊断病例
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: A( k% d1 }1 O5 n' \　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。# |/ e* ^5 Q% k3 p+ F+ q; z
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。$ ^7 K: C4 e, j$ Y& Q# M
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　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。" R$ v' F& w$ N: }7 Y8 L
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　　(三)确诊病例
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% R7 y8 H4 N  W! l　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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" F) o. A/ w0 l; I# X# y9 H　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；) i9 ?! [) Z! w4 t% @
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；; F1 w' t* u3 B$ U% L8 r1 e
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　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。