甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。
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, V2 @$ J, J2 Z6 _- }: N* K　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。5 a7 h" z) \% O, q0 d, U
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学( D. P# m  E8 r$ Q
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　　(一)传染源
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3 z+ U( v# D$ R5 n　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。* h# F4 d  O* J7 \- f0 P+ J

& ^  e3 F/ q* p! k! A　　(二)传播途径
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7 S; s. U  T' g/ t! \# U% z! R! i1 G　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
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- ]7 s2 R- {* v8 ~5 b/ d　　(三)易感人群. s& ^" p/ G+ Y* H' F" c- h- n7 O

& g! `7 l( p7 P6 ~　　人群普遍易感。/ g: `1 n  c- ?
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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5 r. s' M, C) i' L  n; }9 v$ F$ w0 W8 P　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。- c$ [8 d  G6 c- q$ f, b+ U1 C
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　　1.妊娠期妇女；
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　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
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# E% |: o& S9 U) G: ]  B; {　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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5 L9 h$ p' `0 ]　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查
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9 J+ ?- Q) h9 T- M0 ~6 B　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。! A# _! O0 I& \5 x# H

' m( q8 N" k% z8 u  q0 q　　(一)临床表现8 n$ Y2 e7 g  b$ p' O% @
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
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) M: w0 W7 f( W2 i% q" k　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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( S: {9 |" k2 f0 l" i　　病情严重者可以导致死亡。5 d9 k2 s/ e% _' ?' `) T

! x; R1 b# }$ H# u# G　　(二)实验室检查" f2 ~. r, ?; D# A* W
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　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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& \" U, C9 Z: D2 c' m- Q: M　　3.病原学检查：: V& B9 ^. t' @5 W$ @! M2 ]" k
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
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; Q4 M( R& f3 n9 u　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。7 C# E5 D: R1 V6 Z

* p1 d4 Q4 `( R& f　　(三)胸部影像学检查) J5 r6 l/ R$ q" A
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断+ ?# K7 s% q! w8 z, m/ {3 m3 i: k
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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　　(一)疑似病例
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　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：" m( X" a. {) c& H# q: Z* ~

7 s/ `& v  i2 w; Q/ F: z0 G　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。0 ^5 ]2 w1 E! T& q# }
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
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2 r0 J# w+ A% o　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。
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8 x& [# s2 S4 B; T' e9 g　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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1 n7 o; }* m$ B6 E; w　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。- V; ~2 f8 Z' p) Q; w: b  v

: Y5 y  Y! O* u+ {2 @) J5 Q. W　　(二)临床诊断病例
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　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。. G( s) V, N- z3 r
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。* a* P# H, S8 P/ B1 q* ~, {+ r$ P

6 \( `* l5 U' G- W( x- s　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：6 n- V( y/ R0 C) c3 ]

6 q. s* [# F6 l% R, d　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；1 ]$ r- B; j3 P3 U# W" `

' c+ P- O6 C+ y* W9 f$ w& W　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。