甲型H1N1流感诊疗方案, L8 l' o1 W/ }( @6 j$ u

(2009年第三版 10月13日)

8 V; ]3 `( n* X( l% P' p+ Q8 d        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。4 Y" V' U: j( M- U

+ n" X) ~1 X- t+ |+ t6 ?8 n8 M( ^　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。6 z& g, l& V9 u8 o+ B
1 a/ g: o1 w3 g& ]
　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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3 h" [5 D3 Z. o) ]　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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4 ]& X6 d2 {8 @: t' ?　　(一)传染源- V( o) E$ Q) S5 ^

! F4 z/ {: s# _7 u9 B5 ]% a　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。/ p+ r) v" [0 D8 G4 K  m

1 l1 @. ^9 D) l+ L! J2 V- a# m: O　　(二)传播途径
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5 @  O$ a& B: ?7 e# U: C! N　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。: Z8 j3 |- G" l5 A0 L# V

' ?3 c" l3 o9 h$ [/ v* v) b( a. K　　(三)易感人群( Q- _, }& Z. s* p

# C0 X+ S; X# H- m2 k　　人群普遍易感。4 b. \6 ^2 ?9 }
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　　(四)较易成为重症病例的高危人群5 D+ k' i* R3 L/ K4 o, L- T) F
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
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1 S  `& k' T& A2 _　　1.妊娠期妇女；, Z7 Y% ]& i! p& l9 A  K9 _4 _

* ^; ~8 j7 g1 e6 q: B' V8 d! j2 h　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；  C' ]5 M- m; O  A

7 l# U! E" b. j0 C# _8 R  T　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；: L" j& E: c. M+ I. T

3 o) W9 L8 o( A% o+ G% O0 H% Y　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；% }- ~6 G8 U, Y5 m( b

+ k' L% A4 n: r5 a: W* l: D　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查  h5 _6 k$ [/ I2 e

4 U6 M5 L/ Y$ `9 @! F  K. h$ |　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
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　　(一)临床表现* i5 h+ g! m3 Y4 o; t7 L
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　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。0 L/ [5 r, C  S" w
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。2 m2 \+ [! Q# I' i  T1 w

" _( q8 |% Y1 J' @! V8 E0 h$ i　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
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" K0 m- B: k* U　　病情严重者可以导致死亡。8 R% L8 A6 y) ^

$ ~0 p3 t" T  ^* |! k　　(二)实验室检查
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$ Y! F5 s1 R: v　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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6 V; l& I6 G, M　　3.病原学检查：
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。: `$ D; H! @, K1 P1 }, r3 `2 ?9 b2 O
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　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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, Z8 j. C4 P/ F- @; r& G　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。' v3 @. k9 y1 _* w
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　　(三)胸部影像学检查* P. g$ K! n/ a: `4 U0 E; j
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断
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$ V+ H7 L; y) G' Z' h4 \' ]　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
5 U) o) N; j4 Z/ a6 z; {% G$ N3 M- }; X  f+ {2 w6 \+ @
　　(一)疑似病例- l/ S& V* B  f' U* q! L( l$ |, R

  M* q, y8 `2 P3 C; `9 _　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：) t. b1 u( H5 \3 t% `* A! ?  P; K

4 a$ p6 x0 d/ {0 k! U& `9 N( V! v　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。, C" }2 f" N$ q
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。$ A" {) t. C0 t' ~( b5 X/ Y3 J, S# W6 Q# k
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　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。+ B$ O( O- A  P) Y/ R! I
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　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
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& B# M& e- h2 ?" d! l* q+ }　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。- }% s- w' I8 T( q# O
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　　(二)临床诊断病例
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4 t7 ^- |# [6 P　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。4 i8 W$ y2 `8 M. e- E
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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- D7 c8 g% |% f9 j$ }& X$ S　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
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　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
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+ A4 O1 c. y# |. u0 {5 B3 }8 {　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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2 h/ A! A2 C  ^4 y; O　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；9 R6 }; S7 v  ^  }

5 Z1 @, g9 s. a) L" I$ r　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。