甲型H1N1流感诊疗方案
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(2009年第三版 10月13日)

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        为有效应对甲型H1N1流感流行，科学、规范、有效地开展医疗救治工作，由卫生部甲型H1N1流感临床专家组牵头，并委托中华医学会组织相关专家，结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。+ l2 W/ ]. |- N3 w- o, G
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　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。/ v! O' J& [6 @. G/ a# k# }
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　　本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学
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　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学
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　　(一)传染源
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$ e5 [3 v6 B3 P9 I$ @$ C　　甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。
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3 U5 D0 w2 Q& b  L- v: y& H　　(二)传播途径+ `- w6 v2 s% C6 Y% ]4 I

6 p/ f" s0 x9 M  n& p! L% n" W　　主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。/ M/ S3 f* ]# \+ f8 Q
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　　(三)易感人群; k0 b  S- k+ C4 G7 V! _7 Q
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　　人群普遍易感。
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! M7 g) @; m3 f7 X( E　　(四)较易成为重症病例的高危人群
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　　下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。* b1 R7 k% X6 I# I) ]& {7 @

5 v$ T9 V1 b- G3 H; t% g' p: R　　1.妊娠期妇女；9 G! W4 f8 U" {7 C4 I- H
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　　2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；' D  [  g& m& b8 O8 n3 f

! V7 q. R# s! c) ~! B　　3.肥胖者(体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素)；
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　　4.年龄＜5岁的儿童(年龄＜2岁更易发生严重并发症)；
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1 P! m# n/ f  U, R: t! D　　5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查  ^+ ~: ^; M# z8 q1 E2 X# {

# z( g8 t) z' c9 _7 c　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。" }+ X: [" x7 f- \% J4 ^

! f6 g& B# H& ^　　(一)临床表现9 ]1 u. \+ h" E- C6 w3 j

) Q1 B( H, S& f　　通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。2 H& }& s2 L5 R* d4 j! E* p
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　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
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　　可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。- j8 f% R$ A: ^& \' K
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　　病情严重者可以导致死亡。
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) G& N& x7 e& f　　(二)实验室检查* w7 f6 h& I& `. `$ D1 B

5 z5 M, F/ M- O8 ~3 }2 I　　1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
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/ ?' C, R" g: q, }8 N0 g　　2.血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
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5 W, H  U$ J6 q' T! L# r　　3.病原学检查：
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　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。/ Q( a7 U( ~6 E6 x1 s* B

# E: V( G. e7 |* E6 p' c9 {) ?　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
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　　(3)血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
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　　(三)胸部影像学检查
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　　合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断/ {5 v& U8 x- ~; `" x1 ]6 d9 m9 [
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　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
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) B1 z. u1 z8 [7 L　　(一)疑似病例3 J+ `( }+ w& u0 N, p, @: ^

8 M2 Y: x+ y2 _% P( I2 S　　符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
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! s* `+ X, f( E　　1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。+ s* m& Y# U! A2 E( P1 f0 r; C
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　　密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。% D9 X/ T9 D3 l9 ~5 V

, x$ k, m. r% ]1 Z　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。: f$ r& j; W2 C

, s9 V$ O# s) c　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。' s+ F; _" V! b! P, G* I
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　　对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
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　　(二)临床诊断病例
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- q4 [4 p: O! Z7 s' C7 c  O　　仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
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　　甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
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) W5 q" S8 D' f7 A( B　　在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。1 q% `4 H9 |3 _8 p

. S8 _' i9 z! Q3 S, q　　(三)确诊病例
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　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：" U# C; y! H; Z) K$ [) K

8 I$ s7 `, s4 A, V. E" C　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；
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　　2.分离到甲型H1N1流感病毒；/ H; O! _& o0 q# B

  T: K* o$ ]5 n- j. W; R7 n　　3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。